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Jugdment
Krankenversicherung - Bewilligung von einem orthopädischen Badeschuh mit Verkürzungsausgleich

Court:

SG Würzburg 4. Kammer


File Number:

S 4 KR 407/07


Judgment of:

19 Aug 2008


Tenor:

I. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger unter Abänderung des Bescheides vom 02.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.12.2007 einen orthopädischen Badeschuh mit Verkürzungsausgleich links zu bewilligen.

II. Die Beklagte hat die hälftigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.

III. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

IV. Die Berufung wird nicht zu gelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte dem Kläger orthopädische Badeschuhe zu bewilligen hat.

Der 1935 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Zwischen den Beteiligten ist unstrittig, dass der Kläger in der Vergangenheit als Leistung der Beklagten orthopädische Badeschuhe zur Verfügung gestellt bekommen hatte. Diese sind nach Angaben des Klägers nach einer Tragezeit von rund neun Jahren aufgrund von Materialveränderungen - Hartwerden des Kunststoffes - nicht mehr gebrauchssicher und gebrauchstauglich.

Am 17.07.2007 erhielt der Kläger vom Orthopäden J. erneut ein Paar orthopädische Badeschuhe für eine Beinlängendifferenz von 5,5 cm links verordnet. Diese Verordnung wurde zusammen mit einem Kostenvoranschlag der Firma Orthopädie-Schuh K. GmbH vom 30.07.2007 eingereicht. In dem Kostenvoranschlag sind ein orthopädischer Badeschuh links zu einem Preis von 158,11 Euro sowie der zugehörige Verkürzungsausgleich zu einem Preis von 31,52 Euro und ein orthopädischer Badeschuh rechts zu einem Preis von ebenfalls 158,11 Euro (jeweils ohne Steuern) ausgewiesen. Der Gesamtbetrag einschließlich der Mehrwertsteuer beläuft sich auf 372,08 Euro.

Diesen Antrag hat die Beklagte, vertreten durch die Direktion S., mit Schreiben vom 13.08.2007 abgelehnt. Dem Kläger seien orthopädische Straßen- und Hausschuhe zur Verfügung gestellt worden. Hierdurch seien die Grundbedürfnisse, sich fortzubewegen und sich einen gewissen körperlichen Freiraum zu erschließen, befriedigt. Bei den nun beantragten orthopädischen Badeschuhen handele es sich um Schuhe, die für die Ausübung von Bewegungsbädern im Wasser erforderlich seien. Die sportliche Betätigung im Allgemeinen und die Ausübung von Schwimmsport im Besonderen stellten jedoch keine von der gesetzlichen Krankenversicherung durch die Gewährung von Hilfsmitteln zu befriedigenden Grundbedürfnisse dar.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 18.08.2007 Widerspruch ein. Er machte geltend, dass er regelmäßig Thermalbäder nehme und Therapien auf eigene Kosten besuche, bei denen die Nutzung von Badeschuhen vorgeschrieben sei. Auch im Zusammenhang mit Klinikaufenthalten seien Badeschuhe vorgeschrieben. Die Beklagte äußerte sich mit Schreiben vom 02.10.2007 dazu, dass sie die Entscheidung vom 13.08.2007 nochmals überprüft habe. Orthopädische Badeschuhe seien nach aktueller Rechtslage nicht erforderlich, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern bzw. eine drohende Behinderung auszugleichen. Eventuell notwendige Hilfsmittel für sicherlich als positiv anzusehende private Vorsorgemaßnahmen dürften nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung gestellt werden.

Der Kläger verwies darauf, dass in den Hilfsmittelrichtlinien ein orthopädischer Badeschuh vorgesehen sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.12.2007 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach § 12 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) müssten Leistungen der Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Hilfsmittel seien nur erforderlich, wenn ihr Einsatz zur Lebensbewältigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde, wozu die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege und das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines körperlichen und geistigen Freiraums gehören würden. Die Hilfsmittelversorgung sei im Sinne eines Basisausgleichs, nicht aber einer optimalen Ausstattung zum umfassenden Ausgleich in allen Lebensbereichen im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit den Möglichkeiten eines gesunden Menschen zu verstehen. Freizeitbeschäftigungen jeglicher Art würden vom Begriff der vitalen Lebensbedürfnisse und der Grundbedürfnisse des täglichen Lebens nicht erfasst.

Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 17.12.2007 am 18.12.2007 Klage zum Sozialgericht Würzburg. Er machte geltend, dass er aufgrund von Behinderungen im Stütz- und Bewegungsapparat körperliche Bewegung in Form von Spaziergängen nur eingeschränkt erbringen könne. Dagegen sei eine körperliche Betätigung im Wasser zur Erhaltung seiner Gesundheit erforderlich. Bei einer Anschluss-Rehabilitationsmaßnahme im Januar 2008 habe der Kläger notwendige Übungsbehandlungen im Wasser und eine Krankengymnastik im Bewegungsbad nicht durchführen können, weil keine orthopädische Badeschuhe zur Verfügung gestanden hätten. Dies wird durch eine Bescheinigung der Kliniken H. vom 21.02.2008 bestätigt. Der Kläger ergänzt, dass er sich eine aktuelle Verordnung für Wassergymnastik nicht mehr habe ausstellen lassen, weil er ohne Badeschuhe auch nicht in die entsprechenden Einrichtungen dürfe.

Der Kläger beantragt:

1. Der Bescheid der Beklagten vom 02.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.12.2008 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, beim Kläger die Kosten für ein Paar orthopädische Badeschuhe zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Akte der Beklagten Bezug genommen.

Legal Recourse:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Source:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Sie wurde form- und fristgerecht beim örtlich und sachlich zuständigen Sozialgericht erhoben (§§ 51, 54, 57, 87, 90 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Das Gericht folgt letztlich der Auffassung der Beteiligten, dass durch den Bescheid vom 02.10. 2007 der ebenfalls angefochtene Ausgangsbescheid vom 13.08.2007 ersetzt wurde, so dass über diesen nicht mehr zu befinden ist.

Das Gericht ist zur Überzeugung gelangt, dass der Kläger gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Badeschuhen hat, allerdings nur in dem Rahmen, den die Hilfsmittelrichtlinie vorsieht.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. In § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB V ist ergänzend festgelegt, dass die Vorschrift des § 92 Abs. 1 SGB V, wonach Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses zu erlassen sind, für die nicht schon durch Satz 1 ausgeschlossenen Hilfsmittel unberührt bleibt.

In den Hilfsmittelrichtlinien wird ausführlich dargelegt, dass unter einem orthopädischen Badeschuh seewasserfeste Schuhe in leichter Ausführung mit rutschfester Sohle verstanden werden, die die Überbrückung des Weges z. B. zwischen der Umkleidemöglichkeit und dem Schwimmbecken, das Gehen am Strand oder die Teilnahme an therapeutischen Übungen im Wasser ermöglichen. Sie kommen nur in Betracht zur Versorgung des nicht belastbaren Fußes, der auch kurze Wege im Barfußgang und den Barfußstand unmöglich macht. Eine Versorgung komme nur für den versorgungsbedürftigen Fuß in Betracht und eine Nachversorgung sei erst nach Ablauf von vier Jahren zulässig.

Der Beklagten ist insoweit zu folgen, dass allein die Erwähnung von orthopädischen Badeschuhen in der Hilfsmittelrichtlinie keine Leistungsverpflichtung der Beklagten auslöst, da diese nach § 33 Abs. 1 S. 3 SGB V erst zum Tragen kommt, wenn kein Leistungsausschluss nach den allgemeinen Vorschriften besteht. Das Gericht ist zur Überzeugung gelangt, dass hier weder ein Leistungsausschluss nach den allgemeinen Vorschriften noch nach den Maßgaben der Hilfsmittelrichtlinie vorliegt, soweit die Versorgung am linken Fuß betroffen ist.
Aufgrund der erheblichen Beinlängendifferenz ist der Kläger - nach seinen Darlegungen und bestätigt durch die fachärztliche Verordnung - mit handelsüblichen Badeschuhen, die keinen Beinlängenausgleich haben, nicht in der Lage im Nassbereich sicher zu stehen und zu gehen.
Zwar kann es für Behinderte notwendig sein, zur Vorbeugung weiterer gesundheitlicher Verschlechterungen an entsprechenden sportlichen Betätigungen teilzunehmen, wobei im Fall des Klägers aufgrund der vorhandenen Beweglichkeitseinschränkungen beim Gehen und Laufen dies dann in der Tat vornehmlich den Wassersport betreffen würde. Die Rechtsprechung ist jedoch hinsichtlich der Verpflichtung von Sozialleistungsträgern zur Bereitstellung von Hilfsmitteln für Freizeitaktivitäten aktuell ziemlich restriktiv (vgl. z.B. BSG, Beschluss vom 08.11.2006, B 3 KR 17/06 B).

Das Gericht ist jedoch zur Überzeugung gelangt, dass für den Kläger orthopädische Badeschuhe als Hilfsmittel auch im Rahmen der Grundbedürfnisse der Körperpflege (Duschen, sowie das Nutzen öffentlicher Badeeinrichtungen) und der unmittelbaren gesundheitlichen Maßnahmen (Rehabilitationsmaßnahmen und verordnete Wassergymnastik) sowie der gesundheitlichen Prävention angezeigt ist. Es ist eine Versorgung des nicht belastbaren Fußes erforderlich, weil auch kurze Wegstrecken im Barfußgang oder der Barfußstand - zumindest im Nassbereich - aufgrund der erheblichen Beinlängendifferenz nicht möglich sind. Die in der Hilfsmittelrichtlinie genannte Nachversorgungsfrist ist unproblematisch eingehalten.

Auch wurden von der Beklagten Einwendungen gegen die grundsätzliche medizinische Notwendigkeit der Versorgung mit orthopädischen Badeschuhen nicht erhoben, sondern vielmehr wurde darauf abgestellt, dass eine derartige Versorgung nicht zum Basisausgleich gehöre.
In den Richtlinien ist allerdings festgelegt, dass eine Versorgung nur für den versorgungsbedürftigen Fuß in Betracht kommt. Dies erscheint aus Sicht des Gerichtes auch möglich. Zwar werden Schuhe üblicherweise paarweise angeboten, doch ist aus dem Kostenvoranschlag zu ersehen, dass bei orthopädischen Badeschuhen tatsächlich Einzelabrechnungen jedes Schuhes erfolgen, so dass eine Einzellieferung auch möglich erscheint. Da es anders als bei Straßenschuhen auch keine entstellende Wirkung gäbe, wenn die Badeschuhe kein einheitliches Aussehen aufweisen würden, bleibt es aus Sicht des Gerichtes dem Kläger überlassen, ob er sich auch für den nicht ausgleichsbedürftigen Fuß mit einem orthopädischen Badeschuh versieht oder einen anderweitigen Badeschuh beschafft, der - ggf. auch paarweise - preisgünstiger sein dürfte. Insofern ist der Kläger nicht schlechter gestellt als jeder andere nicht von Behinderungen Betroffene, der für die Teilnahme an entsprechenden Betätigungen im Nassbereich ebenfalls Badeschuhe benötigt und selbst beschaffen muss.

Das Gericht kommt somit zum Ergebnis, dass die Beklagte dazu zu verurteilen ist, dem Kläger unter Abänderung der angefochtenen Bescheide einen orthopädischen Badeschuh mit Verkürzungsausgleich links zu bewilligen. Die weitergehende Klage auf Versorgung mit einem Paar orthopädischer Badeschuhe ist hingegen im Hinblick auf die Hilfsmittelrichtlinie und die ansonsten resultierende Überversorgung abzulehnen.

Entsprechend dem Ausmaß des Obsiegens und Unterliegens sah das Gericht nach § 193 SGG eine hälftige Kostenübernahme der außergerichtlichen Kosten des Klägers durch die Beklagte als angemessen an.

Das Gericht kam ferner zum Ergebnis, dass die Berufung - die ohnehin nicht beantragt war - nicht zuzulassen war. Der strittige Betrag liegt offensichtlich unter dem Berufungswert des § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG (sowohl der alten als auch der neuen Fassung). Das vorliegende Urteil weicht nicht von einer entsprechenden obergerichtlichen Rechtsprechung ab. Einschlägige Entscheidungen hierzu liegen nicht vor. Allenfalls die in ähnliche Richtungen deutenden Entscheidungen des VG Osnabrück vom 28.02.2007 (Az.: 3 A 112/06) und des LSG für das Saarland vom 27.11.2001 (Az.: L 5b V 6/00) wären hier überhaupt zu benennen. Auch wenn das Urteil in gleicher Weise nicht nur auf den Fall des Klägers, sondern auch auf ähnlich gelagerte Fälle zutreffen könnte, sieht das Gericht hier in keine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, sondern eine Anwendung der von der Rechtsprechung geschaffenen Grundsätze auf den Einzelfall. Es sah sich daher nicht veranlasst, die Berufung zuzulassen.

Reference Number:

R/R4047


Last Update: 29 Oct 2008