Hilfsmittel von der gesetzlichen Krankenversicherung
Rechtliche Grundlagen und praktische Hinweise für die Antragstellung
Ein Versicherungsverhältnis in der gesetzlichen Sozialversicherung setzt sich aus Pflichten aber auch Rechten des Versicherten zusammen. In letzter Zeit konnten viele unserer Mitglieder die Erfahrung machen, dass verschiedene Krankenkassen Anträge auf Versorgung mit Hilfsmitteln nur noch sehr schleppend bearbeiten oder im ersten Anlauf regelmäßig ablehnen. In der Praxis kommt es leider relativ häufig vor, dass sich die Bearbeitung eines Antrages um viele Monate hinzieht, ohne dass eine Entscheidung getroffen wird. Aus Angst vor vermeidlichen Konsequenzen wird von den Betroffenen leider häufig kein Widerspruch oder keine Klage eingereicht.
In unserer Beratungspraxis werden wir ebenso häufig konfrontiert mit der Tatsache, dass fachlicher Rat von den Betroffenen und ihren Familien oftmals zu spät eingeholt wird, insbesondere bei anfänglichen Fehlversorgungen, falschen Bescheiden oder wenn die Entscheidung um viele Monate oder sogar ein Jahr aussteht. Das voran stehend beschriebene Fallbeispiel zeigt einen solchen Antragsverlauf, es muss jedoch nicht immer so weit kommen.
Gibt es einen rechtlichen Anspruch auf Hilfsmittel?
Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind gesetzlich verpflichtet, Menschen mit angeborenen oder erworbenen Behinderungen mit Hilfsmitteln zu versorgen, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Dieser Anspruch besteht auch, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen (§ 33 Absatz 1
SGB V). Auch bei Hilfsmitteln, die nicht unmittelbar am menschlichen Körper wirkten, handelt es sich um Hilfsmittel im Sinne der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie der medizinischen Zielsetzung dienen. Zu diesen Hilfsmitteln gehören zum Beispiel Hilfsmittel zum Sprechen und zur Verständigung, wenn sie die Aufgabe haben, natürliche Körperfunktionen zu ersetzen.
Die Krankenkassen sind ebenfalls verpflichtet, die Kosten für die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels zu übernehmen. Darüber hinaus ist die Kostenübernahme der zum Betrieb eines Elektrorollstuhls erforderlichen Energie (Kosten für den Ladestrom) eingeschlossen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben gemeinsam ein Hilfsmittelverzeichnis erstellt, in dem die Produkte aufgelistet sind, die erstattet werden (§ 128
SGB V). Das Hilfsmittelverzeichnis dient jedoch nicht dazu, den Anspruch des Versicherten einzuschränken, sondern nur als Richtlinie für die Krankenkassen und als unverbindliche Auslegungshilfe für die Gerichte. Daher können im Einzelfall auch nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgelistete Produkte erstattungsfähig sein. Die häufige Praxis der Kassen, ein Hilfsmittel wegen der Nichtaufnahme im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassenverbände von der Kostenübernahme auszuschließen, ist demzufolge rechtlich nicht haltbar.
Auf die richtige Beantragung kommt es an.
Der Weg zum Hilfsmittel
Da muskelkranke Menschen häufig spezielle Hilfsmittel benötigen, ist es ratsam, sich vor der Beantragung über geeignete Hilfsmittel zu informieren und beraten zu lassen. Um Fehlversorgungen zu vermeiden, ist eine fachübergreifende Hilfsmittelberatung schon vor der Verordnung durchaus erforderlich. Die Beratung kann durch das Hilfsmittelberatungszentrum der DGM, ein Sanitätshaus oder eine Hilfsmittelfirma erfolgen. Hilfsmittel sind Betroffenen häufig aus verschiedenen Ausstellungen und Prospekten bekannt, der praktische Umgang damit bietet jedoch ganz andere Perspektiven. Vor allem das Ausprobieren von Hilfsmitteln in der häuslichen Umgebung zeigt eventuelle Schwierigkeiten und Grenzen bei der Benutzung auf. Gleichzeitig erleichtert es die Entscheidung, welche Hilfsmittel für den Benutzer besonders geeignet und sinnvoll sind.
Die Antragstellung
Leistungen der Krankenkassen erfolgen nur auf Antrag und nach ärztlicher Verordnung. Der Antrag sollte vor der Versorgung eingereicht werden - sonst besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Es empfiehlt sich nachdrücklich, den Antrag schriftlich einzureichen. Vor allem bei mündlichen Anfragen erhalten Betroffene erfahrungsgemäß von der Krankenkasse häufig die Auskunft, dass keine Aussicht auf Ausstattung mit dem gewünschten Hilfsmittel bestünde und daher besser gar kein Antrag gestellt werden sollte. Durch solche Auskünfte sollten Betroffene sich jedoch nicht von einem schriftlichen Antrag abhalten lassen.
Für den Antrag bei der Krankenkasse ist außer der notwendigen Verordnung eine aktuelle und ausführliche fachärztliche Stellungnahme als Anlage überaus hilfreich. Hier sollte der Arzt auf die Grunderkrankung des Betroffenen und die im Einzelfall vorhandenen beziehungsweise fortschreitenden Einschränkungen hinweisen. Er sollte ausdrücklich die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels begründen. Es ist von Vorteil, wenn eine Stellungnahme von einem Therapeuten, einer Beratungsstelle oder Rehabilitationseinrichtung mit eingereicht werden kann. Vor allem bei einer bevorstehenden Rollstuhl- oder Kommunikationshilfsmittelversorgung ist es wichtig, die genaue Modellbezeichung des Hilfsmittels (mit Hilfsmittelnummer, falls vorhanden) sowie alle Teile, die nicht zur Grundausstattung gehören, auf der Verordnung zu vermerken. Der Antrag ist anschließend zusammen mit dem Rezept sowie dem Kostenvoranschlag der versorgenden Firma bei der Krankenkasse zu stellen.
Die Entscheidung der Krankenkasse beruht auf den eingereichten Unterlagen (ärztliche Atteste, Berichte, Stellungnahmen ...) und eventuell auch auf einer Prüfung der gesundheitlichen und häuslichen Situation des Antragstellers. Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass durch den auf diese Weise gestellten Antrag das Nachfordern von weiteren Unterlagen oder ärztlichen Attesten zum Teil vermieden werden kann. Das verkürzt das Genehmigungsverfahren und kann die langen Bearbeitungszeiten durch die Krankenkassen begrenzen.
Die Entscheidung der Krankenkasse
Die Krankenkasse ist verpflichtet, über einen Antrag innerhalb von drei Wochen nach dem Antragseingang zu entscheiden (§ 14 Absatz 1
SGB IX). Wenn für die Überprüfung des Antrages ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erforderlich ist, verlängert sich die Frist um drei Wochen. In dieser Zeit kann die Krankenkasse den Antrag befürworten, Einschränkungen setzen oder ihn ablehnen. Bei einer Ablehnung hat der Antragsteller Widerspruchsrecht. Sollte die Krankenkasse dem Antragsteller innerhalb von etwa drei bis vier Wochen keine Antwort oder Entscheidung mitgeteilt haben, empfiehlt es sich, telefonisch nachzufragen und abzuklären, aus welchen Gründen es zu einer Verzögerung bei der Bearbeitung des Antrages kommt. Selbst wenn die Krankenkasse zur Prüfung der Notwendigkeit eines Hilfsmittels ein Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkasse einholt, sollte sich die Bearbeitung nur um wenige Wochen verzögern. Im Falle einer unbegründeten Verzögerung sollte die Hilfe eines auf Sozialrecht spezialisierten Rechtsanwaltes in Anspruch genommen werden, um den Druck auf die Krankenkasse zu erhöhen und nicht noch mehr Zeit zu verlieren.
Da es sich bei der Hilfsmittelversorgung muskelkranker Menschen häufig um Einzelfallentscheidungen handelt, sollte im Antragsverfahren insbesondere darauf geachtet werden, dass die Krankenkasse die besondere Lage und Problematik des Antragstellers berücksichtigt. Wenn über den Antrag nicht innerhalb von sechs Monaten entschieden worden ist, besteht die Möglichkeit, Untätigkeitsklage (gemäß § 88
SGG) beim Sozialgericht zu erheben. Klageverfahren vor den Sozialgerichten können jedoch im Bereich der Hilfsmittelversorgung erfahrungsgemäß einen Zeitraum bis zu einem Jahr (bereits nur für die 1. Instanz) in Anspruch nehmen.
Sofern Eilbedürftigkeit besteht, empfiehlt es sich daher, den Erlass einer einstweiligen Anordnung (nach § 86 b
SGG) beim Sozialgericht zu beantragen, um die Krankenkasse zur vorläufigen Ausstattung mit dem beantragten Hilfsmittel zu verpflichten. Voraussetzung für den Erlass einer einstweiligen Anordnung ist, dass der Antragsteller ohne die rechtzeitige Ausstattung mit dem Hilfsmittel gesundheitliche Beeinträchtigungen zu erwarten hätte, die unzumutbar und nicht mehr zu beseitigen wären.
Der Ablehnungsbescheid
Gegen einen Ablehnungsbescheid kann innerhalb eines Monats Widerspruch bei der Krankenkasse schriftlich oder zur Niederschrift eingereicht werden. Sollte in dem Bescheid beziehungsweise dem ablehnenden Schreiben der Krankenkasse nicht ordnungsgemäß darauf hingewiesen worden sein, dass innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden muss, beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr. Der Widerspruch sollte ausführlich, am besten mit fachkundiger Hilfe, begründet werden. Die Erfahrung zeigt, dass dann im Widerspruchsverfahren häufig doch noch, trotz vorheriger Ablehnung, die Versorgung mit dem Hilfsmittel erreicht werden kann. Sollte über den eingelegten Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entschieden werden, besteht die Möglichkeit, Untätigkeitsklage beim Sozialrecht einzulegen.
Der Widerspruchsbescheid
Sollte die Kostenübernahme für das Hilfsmittel in dem Widerspruchsbescheid weiterhin abgelehnt werden, kann gegen den Widerspruchsbescheid innerhalb einer Frist von einem Monat vor dem Sozialrecht Klage erhoben werden.
Was prüft die Krankenkasse bei der Genehmigung eines Hilfsmittels?
Ob ein Mittel beziehungsweise Gerät als Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden darf, ergibt sich nicht bereits dadurch, das es geeignet ist, eine bestimmte Behinderung auszugleichen. Vielmehr wird von den Krankenkassen die Erforderlichkeit des Hilfsmittels unter Berücksichtigung des Einzelfalls, der jeweiligen Notwendigkeit sowie unter Einbeziehung von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen geprüft.
Das Hilfsmittel muss erforderlich sein Erforderlich im Sinne des Gesetzes ist ein Hilfsmittel, das die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein sogenanntes Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu diesen Grundbedürfnissen gehören die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Sehen, Hören, Gehen, Essen und Körperpflege. Zu den Grundbedürfnissen zählt ebenso die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Hierzu zählen die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Personen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissen).
Bei Hilfsmitteln darf es sich nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handeln. Keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände sind Geräte, die speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konstruiert sind und nur von Menschen mit Behinderungen eingesetzt werden. Herkömmliche Computer zum Beispiel sind demzufolge als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens nicht von der Leistungspflicht der Krankenkassen erfasst. Seltene Ausnahmen gab es bisher für Schüler, die den Computer für die Schulausbildung benötigten. Behinderungsbedingte Sonderausstattungen von Computern müssen von den Krankenkassen übernommen werden. Die Frage, ob ein Hilfsmittel ein sogenanntes Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft, kann dann problematisch sein, wenn das Hilfsmittel, anders als dies zum Beispiel bei Rollstühlen der Fall ist, nicht unmittelbar die beeinträchtigte Körperfunktion ersetzt oder ergänzt.
So wurde beispielsweise vom Bundessozialgericht die Ausstattung mit einem sogenannten Therapie-Tandem bereits mehrfach abgelehnt. Das Fahrradfahren selbst sei kein Grundbedürfnis des täglichen Lebens, so das
BSG. Ausnahmsweise anerkannte jedoch das
BSG die Erforderlichkeit eines Therapie-Dreirades für einen Jugendlichen, sofern das Dreirad zur Aufrechterhaltung sozialer Kontakte mit nichtbehinderten Altersgenossen erforderlich war.
Das Hilfsmittel muss wirtschaftlich sein Leistungen der Krankenkassen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittels hat die Krankenkasse deshalb zu prüfen, ob nicht ein kostengünstigeres oder geeigneteres Hilfsmittel zur Verfügung steht.
Gibt es einen Anspruch auf die bestmögliche Versorgung?
Im Zusammenhang mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot wird von den Krankenkassen häufig die Auffassung vertreten, dass kein Anspruch des Versicherten auf die bestmögliche Versorgung, sondern auf eine angemessene Grundversorgung bestehe. In der Rechtsprechung ist dagegen anerkannt, dass auch eine bestmögliche Versorgung wirtschaftlich sein kann. Nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verstößt die bestmögliche Versorgung nur dann gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, wenn die zusätzlichen Gebrauchsvorteile des Hilfsmittels im Alltagsleben als eher gering und die dafür anfallenden Kosten im Vergleich zu einem bisher als ausreichend angesehenen Versorgungsstandard als unverhältnismäßig hoch einzuschätzen sind.
Die Festbetragsregelung
Die von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen festgesetzten einheitlichen Festbeträge betreffen einzig die Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Hörhilfen, Sehhilfen, Inkontinenzhilfen, Stomaartikel und Einlagen. Für Hilfsmittel wie Rollstühle oder für Sonderanfertigungen im Einzelfall für Schwerstbehinderte sind keine Festbeträge festgesetzt.
Die Vertragspreisregelung
Die Krankenkassen haben mit Hilfsmittellieferanten (Leistungserbringer), die Hilfsmittel mit gleicher Qualität für niedrigere Preise anbieten, für bestimmte Produkte beziehungsweise Geräte Vertragspreise vereinbart und übernehmen bei gleicher Produkt- und Dienstleistungsqualität die Kosten für das günstigere Hilfsmittel. Jeder Versicherte kann den Leistungserbringer frei wählen. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, den Versicherten zu informieren, dass ein anderer Leistungserbringer das verordnete Hilfsmittel ggfs. günstiger anbietet. Wenn der Versicherte sich für den teureren Leistungserbringer entscheidet, muss er
ggf. die Differenz zwischen dem Durchschnittspreis des Hilfsmittels und dem Abgabepreis des von ihm gewählten Leistungserbringers selbst bezahlen. Dies gilt allerdings nur, wenn der Versicherte in einer für ihn zumutbaren Weise mit dem günstigeren Hilfsmittelmodell auch tatsächlich versorgt werden kann (§ 33 Absatz 2 Satz 3). Die zumutbare Versorgung ist abhängig von der Art des Hilfsmittels und den medizinischen Umständen im Einzelfall. Wenn das günstigere Hilfsmittelmodell nicht identisch ist mit dem verordneten Hilfsmittel beziehungsweise die notwendige Versorgung dadurch nicht gewährleistet werden kann, sollten Versicherte Widerspruch einlegen. In dem Widerspruch sollte die Erforderlichkeit des verordneten Hilfsmittels unter Berücksichtigung des Einzelfalls und der Notwendigkeit ausführlich begründet werden.
Hilfsmittel aus dem Hilfsmittelpool
Die gesetzlichen Krankenkassen haben einen sogenannten Hilfsmittelpool, aus dem sie gebrauchte Hilfsmittel dem Versicherten für den Wiedereinsatz zur Verfügung stellen. Wird ein Hilfsmittel beantragt, müssen sie erst mal in diesem Pool nachsehen, ob ein passendes Gerät vorhanden ist. Das Hilfsmittel muss jedoch in der Funktion identisch sein mit dem verordneten Hilfsmittel oder für den jeweiligen Benutzer entsprechend angepasst werden. Wenn dies nicht der Fall ist, sollten Versicherte Widerspruch einlegen (wie bei der Vertragspreisregelung, siehe oben).
Besteht die Möglichkeit der Selbstbeschaffung eines Hilfsmittels?
Wenn die Krankenkasse die Entscheidungsfristen nicht einhalten kann, hat sie dies dem Antragsteller unter Angabe der Gründe für die Verzögerung mitzuteilen. Ist diese Mitteilung unterblieben oder ist sie nicht mit ausreichenden Gründen (zum Beispiel Verletzung von Mitwirkungspflichten oder Informationspflichten von Ärzten) versehen, kann der Antragsteller der Krankenkasse eine angemessene Frist setzten und dabei erklären, dass er sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung zu Lasten der Krankenkasse selbst beschaffen wird. Als angemessene Frist wird in der Regel ein Zeitraum von drei bis vier Wochen angesehen. Die Möglichkeit der Selbstbeschaffung besteht auch, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 15 Absatz 1 Satz 4
SGB IX). Bei einer Selbstbeschaffung ist die Krankenkasse rückwirkend zur Erstattung der entstehenden Aufwendungen verpflichtet, allerdings nur in Höhe der notwendigen Kosten. Hier sollten Betroffene, die sich die Leistung selbst beschaffen, beachten, dass wenn zum einen keine Leistungspflicht besteht und zum anderen die Kosten der Selbstbeschaffung von der Krankenkasse nicht als notwendig anerkannt werden, das Risiko besteht, auf den Kosten sitzen zu bleiben.
Aber ich kann doch nicht gegen die Krankenkasse klagen. Was passiert, wenn ich wieder etwas beantragen muss? -
Beteiligen, Einfluss nehmen! Die Diskussion um die Gesundheitsreform hat viele verunsichert und viele Fragen aufgeworfen, unter anderem, ob und welche Hilfsmittel von den Krankenkassen noch bezuschusst werden. Nicht immer können sich Versicherte auf die Aussagen einzelner selbst verunsicherter Sachbearbeiter verlassen. Aus Angst vor vermeidlichen Konsequenzen wird von den Versicherten leider häufig kein Widerspruch oder keine Klage einlegt. Betroffene sollten sich nicht entmutigen und einschüchtern lassen und sollten sich nicht scheuen, ihre Ansprüche notfalls vor Gericht durchzusetzen, wenn sie von der Krankenkasse dazu gezwungen werden. Dank einzelner Betroffener, die diesen mühsamen Weg gegangen sind, gibt es in der aktuellen Rechtsprechung Urteile, die auch anderen Betroffenen zu Gute kommen. Sie fallen der Krankenkasse nicht zur Last, sondern beanspruchen nur das, was Ihnen rechtlich zusteht!
