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Jugdment
Leistungspflichtige Krankenkasse - Familienkrankenhilfe - Versicherungsfall - wesensverschiedene Leistung

Court:

BSG


File Number:

8 RK 28/85


Judgment of:

9 Dec 1986


Grundlage:

  • RVO § 184 |
  • RVO § 182 Abs 1 Nr 1 Buchst c |
  • RVO § 182 Abs 1 Nr 1 Buchst b |
  • RVO § 205 Abs 4 S 2 Fassung 1981-12-15 |
  • RVO § 212

Leitsatz:

1. Ein neuer Leistungsfall iS von § 205 Abs 4 S 2 RVO tritt in der Regel jedenfalls dann ein, wenn eine von der bisherigen wesensverschiedene Leistung notwendig wird, die im Rahmen der Behandlung einer Krankheit nicht von vornherein als weitere notwendig werdende Leistung zu erwarten war.

Orientierungssatz:

1. Der Versicherungsfall ist Grundvoraussetzung für alle Ansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Anspruch auf die einzelnen Leistungen entsteht jedoch erst, wenn die besonderen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Die Leistungspflicht und damit der Leistungsfall entsteht daher nicht bereits mit dem Eintritt eines Versicherungsfalles, sondern erst wenn die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind (vgl BSG vom 5.10.1977 - 3 RK 35/75 = BSGE 45, 11, 16).

2. Unter einem Leistungsfall iS von § 205 Abs 4 S 2 RVO nF kann nicht die Verpflichtung einer Krankenkasse zur Erbringung jedweder im Laufe eines Versicherungsfalles notwendig werdenden Leistung verstanden werden, denn damit würde der "Leistungsfall" dem "Versicherungsfall" gleichgesetzt.

3. Krankenhauspflege (§ 184 RVO) als eine komplexe Leistung unterscheidet sich von der zur Verfügungstellung eines Heil- oder Hilfsmittels (§ 182 Abs 1 Nr 1 Buchst b oder c RVO) außerhalb einer stationären Behandlung wesentlich, auch wenn das Heil- oder Hilfsmittel (hier Beatmungsgerät) im Rahmen der Krankenhauspflege bereits verwendet worden ist. Denn die wesentliche Voraussetzung der Krankenhauspflege - nämlich die Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses - entfällt bei einem Heil- oder Hilfsmittel, das der Kranke gerade außerhalb eines Krankenhauses verwendet. Ein einheitlicher Leistungsfall iS von § 205 Abs 4 S 2 RVO nF liegt hier auch nicht deshalb vor, weil die Benutzung des Beatmungsgeräts dazu dienen sollte, die Krankenhauspflege überflüssig zu machen, es sich also um eine sogenannte Ersatzleistung gehandelt hat.

4. § 205 Abs 4 S 2 RVO nF ist, ähnlich wie § 212 RVO, eine Zuständigkeitsregelung, die bestehende Ansprüche auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung voraussetzt und unabhängig von den Grundsätzen der Einheit des Versicherungsfalls allein bestimmt, welche Krankenkasse leistungspflichtig ist. Anders als nach der früheren Regelung, bei der die Leistungspflicht der zuerst in Anspruch genommenen Krankenkasse die Leistungspflicht anderer Krankenkassen im Rahmen der Abwicklung eines Versicherungsfalles regelmäßig verdrängte, ist die Leistungspflicht nunmehr an den Eintritt des jeweiligen Leistungsfalles geknüpft.

Fundstelle:

SozR 2200 § 205 Nr 61 (LT1)
RegNr 16704
BKK 1987, 256-257 (LT1)
Breith 1987, 538-542 (LT1)
SozSich 1987, RsprNr 4057 (LT1)
USK 86254 (LT1, OT3-4)
Die Leistungen 1988, 83-88 (LT1, OT3)
FEVS 37, 254-258 (LT1)
KVRS A-4000/21 (LT1)
ErsK 1989, 164-166 (T)
KVRS A-4000/21 (LT1)

Diese Entscheidung wird zitiert von:

DSb 1987, 129-130, XX

Rechtszug:

vorgehend SG München 1983-10-05 - S 37 Kr 0330/82
vorgehend LSG München 1985-06-12 - L 04 Kr 0125/83

Legal Recourse:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Source:

JURIS-GmbH

Reference Number:

KSRE027370117


Last Update: 1 Mar 1993