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Jugdment
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - zuständiger Rehabilitationsträger - beidseitige Hörgeräteversorgung bei Schallempfindungsschwerhörigkeit - Erstattung von über Festbetrag hinausgehender Kosten für höherwertiges Hörgerät - Ausbleiben der Beratung durch die Krankenkasse - Verweisung an Hörgeräteakustiker

Court:

LSG Niedersachsen-Bremen 2. Senat


File Number:

L 2 R 237/17


Judgment of:

15 May 2019


Grundlage:

Leitsatz:

Bietet die Krankenkasse dem Versicherten keine spezifische fachkundige Beratung an, sondern verweist ihn im Ergebnis auf die Konsultation des Hörgeräteakustikers, dann ist die Notwendigkeit der Versorgung mit den selbst beschafften Hörgeräten grundsätzlich auf der Basis der Ergebnisse dieser der Krankenkasse zuzurechnenden Beratung durch den Hörgeräteakustiker zu beurteilen.

Legal Recourse:

SG Hannover, Urteil vom 21.03.2017 - S 13 R 132/15

Source:

Justizportal des Landes Niedersachsen

Tenor

Auf die Berufungen der Beklagten und des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. März 2017 geändert.

Die Beigeladene wird verpflichtet, dem Kläger für die durchgeführte Versorgung mit den Hörgeräten Widex, Typ Clear 330 rechts und links über den bereits mit Bescheid vom 18. August 2014 zugesagten Betrag von 1.594,00 EUR hinaus einen Betrag von 2.803,00 EUR zu erstatten.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen und die Berufung zurückgewiesen.

Die Beigeladene trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.


Tatbestand

Der Kläger begehrt die Erstattung der über den Festbetrag der Beigeladenen hinausgehenden Kosten seiner beidseitigen Hörgeräteversorgung.

Der am 17. August 1965 geborene Kläger ist Maurermeister und bei der Beklagten renten- und bei der Beigeladenen gesetzlich krankenversichert. Er ist seit 1990 bei der Firma I. J. beschäftigt und dort als Betriebsleiter für die Transportbetonwerke und als Prüfstellenleiter der Betonprüfstelle sowie außerdem seit 2002 als verantwortliche Fachkraft für Arbeitssicherheit tätig. Nach Mitteilung seines Arbeitgebers (Bl. 9, 23 ff. GA) zählt zu seinen Haupttätigkeiten die Disposition, Koordination und Organisation der internen und externen Betriebsabläufe sowie die Sicherstellung der Produktqualität. Dazu gehört die Materialbeschaffung, Auftragsannahme und - Bearbeitung, Fuhrparkdisposition, allgemeine Verwaltungstätigkeit, Schadensbeurteilungen, Kundenbetreuung und Arbeitssicherheit. Die Arbeit erfolgt in einer unruhigen Umgebung, mehrere Prozesse laufen parallel ab. Informationen müssen schnell und deutlich aufgenommen und anschließend richtig verarbeitet werden. Zur Erledigung dieser Aufgaben ist der Kläger auf Kommunikationsgeräte wie Telefon/Handy angewiesen. Falsch aufgenommene Informationen können dabei zu Fehlentscheidungen etwa bei den verschiedenen Betonarten führen. Ferner leitet der Kläger diverse externe und interne Schulungen (Bl. 18 VA).

Bei dem Kläger besteht eine Ende 2007 festgestellte beidseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit. Mit Bescheid vom 7. März 2008 (Bl. 19 VA) bewilligte die Beklagte dem Kläger auf den Antrag vom 29. Februar 2008 seinerzeit Hilfsmittel am Arbeitsplatz als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben durch Kostenübernahme für die Hörgeräteversorgung in Höhe von 1.774,00 EUR.

Den am 11. April 2014 bei der Beklagten gestellten Antrag auf Hörgeräte leitete die Beklagte mit Schreiben vom 22. April 2014 an die Beigeladene weiter, da die Prüfung ergeben habe, dass nach der geschilderten Bedarfslage Hörhilfen zur Grundversorgung im Alltag bzw. in jeglicher beruflichen Tätigkeit durch die gesetzliche Krankenversicherung in Betracht kommen könne.

Der den Kläger behandelnde Facharzt für HNO-Heilkunde Dr. K. verordnete ihm am 4. Juli 2014 (Bl. 20 VA Beigeladene) aufgrund der sensorineuralen Schwerhörigkeit beidseits und einer nicht mehr ausreichenden Versorgung mit den alten Hörgeräten eine neue Hörhilfe. Das Hörstudio J. übersandte dem Kläger mit Schreiben vom 17. Juli 2014 ein Angebot zur beidseitigen Hörgeräteversorgung mit Hörgeräten vom Typ Widex Dream (Einzelpreis je 1.280 EUR zuzüglich gesetzlicher Zuzahlung von je 10,00 EUR) zuzüglich externer Hörer (je 120 EUR) sowie einer Reparaturpauschale (je 150 EUR) abzüglich eines Rabatts für das zweite Hörgerät zu Gesamtkosten von 4.339 EUR, wovon 1.547 EUR als Kostenübernahme und eine verbleibende Gesamtsumme von 2.812 EUR ausgewiesen waren (Bl. 21 VA Beigeladene).

Am 29. Juli 2014 ging erneut ein Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben vom Kläger über die beigeladene Krankenkasse bei der Beklagten ein, der vom Kläger am 20. Mai 2014 unterschrieben und von der Beigeladenen am 25. Juli 2014 entsprechend den Vorgaben im Vordruck ("wird von der Krankenkasse ausgefüllt, sofern die Antragstellung über die Krankenkasse erfolgt") bestätigt worden war (vgl. Bl. 13, 16 VA der beigeladenen Krankenkasse). Mit Schreiben vom 1. August 2014 leitete die Beklagte auch diesen Antrag an die Beigeladene (Eingang dort am 8. August 2014) weiter. Die Beklagte wies darauf hin, dass ihre Zuständigkeit nicht gegeben sei. Bei den möglicherweise in Betracht kommenden Leistungen handele es sich nicht um Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Die Höranforderungen im Beruf als Betriebsleiter/Prüfstellenleiter und Fachkraft für Arbeitssicherheit beinhalteten keine spezifisch berufsbedingte Notwendigkeit für höherwertige Hörgeräte. Persönliche oder telefonische Kommunikation im Zweier- oder Gruppengespräch stellten auch bei ungünstigen akustischen Bedingungen bzw. störenden Umgebungsgeräusche am Arbeitsplatz eine Anforderung an das Hörvermögen dar, die bei nahezu jeder Berufsausübung bestehe und daher keine spezifisch berufsbedingte Bedarfslage begründen könne. Die beantragten Hörhilfen sollten dem unmittelbaren Behinderungsausgleich mit dem Ziel der Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen dienen. Die Prüfung habe insofern ergeben, dass Leistungen zur Grundversorgung im Alltag bzw. in jeglicher beruflichen Tätigkeit durch die gesetzliche Krankenversicherung in Betracht kommen könnten. Mit weiterem Schreiben vom 1. August 2014 informierte die Beklagte den Kläger darüber, dass sie für die weitere Bearbeitung des Antrags nicht zuständig sei und dass sie den Antrag an die Beigeladene weitergeleitet habe.

Mit Bescheid vom 18. August 2014 genehmigte die Beigeladene die beidseitige Hörgeräteversorgung des Klägers mit einem Abgabepreis von 1.614,00 EUR und erklärte, diesen Betrag abzüglich der vom Kläger zu tragenden gesetzlichen Zuzahlung von 20,00 EUR an die Lieferfirma zu zahlen. Der Kostenvoranschlag sei entsprechend auf den aktuellen Festbetrag gekürzt worden. Mit Schreiben vom 18. August 2014 informierte die Beigeladene auch den Hörgeräteakustiker (Hörakustik L., J.) über die Kostenübernahme in Höhe von 1.594,00 EUR (1.614,00 EUR abzüglich 20,00 EUR gesetzlicher Zuzahlung).

Mit am 26. September 2014 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben bat der Kläger unter Hinweis auf seinen Antrag vom 29. Juli 2014 auf einen Zuschuss zu dem Festbetrag der Krankenkasse um umgehende Bearbeitung und Genehmigung oder um Übersendung einer Ablehnung der Leistung, da er im Fall einer Ablehnung der Übernahme des Zuschusses zum Festbetrag der K. Rechtsmittel einlegen werde. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14. Oktober 2014 den Antrag des Klägers ab, weil die Höranforderungen in seinem Beruf als Betriebsleiter/Prüfstellenleiter keine spezifisch berufsbedingte Notwendigkeit für höherwertige Hörgeräte beinhalteten. Die Prüfung habe ergeben, dass der Kläger bereits Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung (Zuschuss zu Hörhilfen) erhalten habe, sodass auch nach Prüfung des weiteren Rehabedarfs im Sinne des § 14 SGB IX die begehrte Leistung abgelehnt werde, weil sie nach Prüfung durch die Krankenkasse nicht erforderlich sei. Mit seinem hiergegen am 13. November 2014 eingelegten Widerspruch wies der Kläger darauf hin, dass er bereits durch die Beklagte am 29. Februar 2008 einen Zuschuss für höherwertige Hörhilfen erhalten habe. Seine Arbeitsbedingungen seien geblieben, während sich das Hörvermögen verschlechtert habe. Es verwundere ihn, dass bei gleicher Arbeitsleistung und weiter verminderter Hörfähigkeit der Antrag auf weitergehende Bezuschussung abgelehnt werde. Mit Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, dass eine Hilfsmittelgewährung nur in Betracht kommen könne, wenn eine auf besonders gute Hörfähigkeit angewiesene berufliche Tätigkeit ausgeübt werde oder wegen der besonderen berufsspezifischen Verhältnisse am Arbeitsplatz notwendig sei. Die Weiterleitung des Antrags auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben an die für den Kläger zuständigen Leistungsträger - die Beigeladene - mit Schreiben vom 1. August 2014 sei zu Recht erfolgt. Zudem verpflichte eine im Jahr 2008 gewährte Leistung den Rentenversicherungsträger nicht automatisch zur Wiederholungsleistung.

Hiergegen erhob der Kläger am 13. Februar 2015 Klage vor dem Sozialgericht Hannover. Das Sozialgericht hat eine Arbeitgeberauskunft der Firma M. J. vom 18. März 2015 und Befundberichte des behandelnden Facharztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Dr. K. vom 19. März 2015 und des Betriebsarztes Dr. N. vom 6. April 2015 eingeholt sowie mit Beschluss vom 29. August 2016 die Krankenkasse beigeladenen. Auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG hat das Gericht ferner Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der Fachärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Phoniatrie und Pädaudiologie Dr. K., dass diese am 5. April 2016 erstattet hat.

Im März 2015 schloss der Kläger die Hörgeräteanpassung ab. Ausweislich der Dokumentation zur Hörgeräteanpassung des Hörstudio J. im Anpass- und Abschlussbericht vom 25. März 2015 (Bl. 32-34 VA Beigeladene) hatte der Kläger die - jeweils zuzahlungspflichtigen - Hörsysteme Clear 330 C3-FS-M und Dream D3-FS-330-M, bei dem sein Sprachverstehen rechts und links bei 100 % ohne Störschall und 55 % mit Störschall lag und das System Vista 800 R 312 mit 100 % ohne Störschall und 50 % mit Störschall, sowie die zwei zuzahlungsfreien Systeme 3 Series 20 BTE 13 und Xino i90 RIC 312 getestet, mit dem ein Sprachverstehen von rechts und links von 100 % ohne Störschall und 50 % mit Störschall erreicht worden war. Er entschied sich für die Hörsysteme Typ Clear 330 C3-FS-M" und erwarb am 15. April 2015 - nicht die dem Kostenvoranschlag vom 17. Juli 2014 zugrundeliegenden Geräte "Widex, Typ Dream" -, sondern die Geräte "Widex, Typ Clear 330 C3-FS-M" rechts und links. Laut Rechnung vom 15. April 2015 betrugen die Gesamtkosten 4.417,00 EUR (je.2030,00 EUR für das Hörgerät Clear 330 zuzüglich je 125,00 EUR Reparaturpauschalen K., je 10,00 EUR für eine individuelle Anpassung (Externer-Hörer) sowie je 120,00 EUR eines Externen-Hörers mit Zuleitung). Der Kassenanteil wurde mit insgesamt 1.487,00 EUR (1.237,00 EUR zzgl. 250,00 EUR Reparaturpauschale) und einem Eigenanteil in Höhe von 2.950,00 EUR einschließlich der gesetzlichen Zuzahlung des Versicherten in Höhe von 20,00 EUR (vgl. Bl. 122 GA) ausgewiesen. Den Eigenanteil von 2.950,00 EUR zahlte der Kläger durch Überweisung am 21. Mai 2015 (vgl. Bl. 123 GA). In den Bemerkungen zur Hörgeräteanpassung nach den geltenden Hilfsmittel-Richtlinien hatte der Hörgeräteakustiker festgehalten, dass der Kläger mit dem Hörsystem ein optimales Sprachverstehen auch in geräuschvollen Situationen am Arbeitsplatz erreicht habe und die Möglichkeit habe, beide Hörsysteme gemeinsam für individuelle Hörsituationen zu steuern. Mit Eigenanteilen Hörsystem seien unter den Messbedingungen ähnliche Ergebnisse erzielt worden, nur im Alltag und in beruflich unterschiedlichen Hörsituationen sei das ausgewählte Hörsystem subjektiv wesentlich angenehmer. Dies liege unter anderem an einer koordinierten Sprachverarbeitung zwischen beiden Hörsystemen und am adaptiven 10-kanaliegen Mehrfach-Mikrofonsystem.

Mit Schreiben vom 4. April 2015 beantragte der Kläger bei der Beigeladenen die Versorgung mit einem bedarfsgerechten Hörgerät und die volle Kostenübernahme über die von ihm benötigten Hörgeräte Widex Clear 330. Er habe die Hörgeräte getestet und mit anderen verglichen. Die von ihm ausgewählten Geräte würden seinen Hörschaden am besten ausgleichen und ihm ein Hören ohne Rückkopplungseffekt und eine Verständigung nicht lediglich im Einzelgespräch vor einer geräuscharmen Kulisse ermöglichen. Das BSG habe am 17. Dezember 2009 entschieden, dass die Krankenkasse für die medizinisch notwendige Versorgung mit einem Hörgerät auch die über den Festbetrag hinausgehenden restlichen Kosten zu tragen habe, wenn dies zum unmittelbaren Behinderungsausgleich notwendig sei. Mit Schreiben vom 24. April 2015 (Bl. 37 VA Beigeladene) teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine Kostenübernahme über den mit Bescheid vom 18. August 2018 bewilligten Festbetrag nicht erfolgen könne, da laut Anpassbericht des Akustikers mit aufzahlungsfreien Hörgeräten objektiv ein gleicher Hörerfolg erzielt werde wie mit den begehrten aufzahlungspflichtigen Hörgeräten. Ein subjektiv besser empfundenes Klangbild führe nicht zu einem höheren Leistungsanspruch. Gegen den Bescheid vom 18. August 2014 habe der Kläger keinen Widerspruch erhoben, sodass dieser Bescheid inzwischen rechtskräftig geworden sei.

Mit Urteil vom 21. März 2017 hob das Gericht die Bescheide der Beklagten vom 14. Oktober 2014 und 26. Januar 2015 auf und verurteilte die Beklagte (antragsgemäß) zur Übernahme der Kosten für die Hörgeräteversorgung des Klägers der Marke "Widex-Dream gemäß Kostenvoranschlag der Firma Hörstudio J. vom 17. Juli 2014". Bei dem Kläger bestehe ein besonderer berufsspezifischer Bedarf. Seine Arbeitsbedingungen erforderten eine Hörgeräteversorgung. Die Arbeitsumgebung in einem Betonwerk sei in besonderem Maße durch erhebliche Störgeräusche gekennzeichnet. Maschinenlärm und Fahrzeuggeräusche seien an der Tagesordnung. Art und Ausmaß der Störgeräusche gingen deutlich über die normalerweise an jedem durchschnittlichen Arbeitsplatz bestehende Geräuschkulisse hinaus. Zudem sei der Kläger in der telefonischen Kommunikation auf höchste Präzision angewiesen, denn dort könnten anderenfalls schwerwiegende Missverständnisse hinsichtlich der jeweils zu verhandelnden Betonspezifikationen entstehen, die ihrerseits durch eine komplizierte Abfolge von Buchstaben und Zahlen bezeichnet würden. Dies gelte umso mehr, als die Beklagte bereits im Jahr 2008 eine entsprechende Hörgeräteversorgung des Klägers übernommen habe.

Gegen das der Beklagten am 3. April 2017 zugestellte Urteil hat diese am 26. April 2017 Berufung eingelegt. Die Bescheide vom 14. Oktober 2014 und 26. Januar 2015 seien vom Sozialgericht zutreffend aufgehoben worden, da sie zum Erlass der Bescheide nicht zuständig gewesen sei. Bereits am 11. April 2014 habe der Kläger gegenüber der Beklagten einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben gestellt, den die Beklagte fristgerecht am 22. April 2014 an die Beigeladene weitergeleitet und den Kläger hierüber informiert habe. Auch der wiederholende Antrag, der am 25. Juli 2014 bei der Beigeladenen aufgenommen worden und am 29. Juli bei der Beklagten eingegangen ist, sei am 1. August 2014 an die Beigeladene weitergeleitet und der Kläger hierüber informiert worden. Der Bescheid vom 14. Oktober 2014 hätte daher mangels Zuständigkeit der Beklagten nicht ergehen dürfen.

Im Übrigen habe der Kläger entgegen der Auffassung des Sozialgerichts Hannover keinen Anspruch auf Teilhabe am Arbeitsleben, weil im vorliegenden Fall kein spezifisch berufsbedingter Bedarf gegeben sei. Lärmemissionen wie auf Baustellen könnten auch in Industriebetrieben, Speditionen und ggf. auch in Kindertagesstätten auftreten. Das Berufsbild eines Betriebsleiters sei daher nicht durch weit über die üblichen beruflichen wie alltäglichen Anforderungen hinausgehende Höranforderungen geprägt. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. K. vom 5. April 2016 könne der beruflich bedingte Störlärm auf der Arbeitsstelle des Klägers bei bis zu 90 dB liegen. Bei solchen Werten werde auch ein hörgesunder Mensch nicht allen auftretenden Höranforderungen gerecht, sodass sich daraus kein Argument für eine spezifisch berufliche Bedarfslage ergebe. Darüber hinaus sei hier davon auszugehen, dass der entsprechende Bedarf des Klägers als notwendiger unmittelbarer Behinderungsausgleich zu betrachten sei. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. K. erscheine das aktuell vom Kläger getragene - über dem Festbetrag liegende - Hörgerät in der Leistung lediglich "knapp ausreichend". Auch mit diesem Hörgerät verstehe der Kläger nur 70 % rechts und 90 % links bzw. bei zusätzlichem Stör- und Nutzschall nur noch 80 % links. Mit nicht hochwertigen Geräten würden im Hochtonbereich bestimmte Laute nicht ausreichend verstärkt. Dem genügten die streitgegenständlichen, höherwertigen Hörgeräte nur knapp, um das Hörvermögen des Klägers an das Hörvermögen hörgesunder Menschen anzugleichen. Es sei Aufgabe der Krankenversicherung im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleiches, die Angleichung des Hörvermögens an dasjenige hörgesunder Menschen herzustellen. Solange dieser Ausgleich nicht vollständig erreicht sei, könne die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hörgerät nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur für die Aufrechterhaltung eines Basishörvermögens aufzukommen habe. Wenn der Kläger mit den durch den Akustiker zum Festbetrag bereitgestellten Hörgeräten kein bestmögliches Hörvermögen auch im Baustellenlärm beim Telefonieren erziele, sei die durch die Krankenkasse geschuldete Versorgung noch nicht vollständig erfüllt.


Die Beklagte beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. März 2017 aufzuheben, soweit die Beklagte zur Übernahme von Kosten verurteilt worden ist und 2. 3. die Anschlussberufung des Klägers zurückzuweisen.


Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover dahingehend zu ändern, dass die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene zur Erstattung der von ihm aufgewandten (über den gesetzlichen Eigenanteil von 20,00 EUR hinausgehenden) Kosten an der 2014/2015 durchgeführten Versorgung mit Hörgeräten des Typs Widex, Clear 330 C3 - FS - M im Umfang der 2.803,00 EUR ausmachenden Differenz zu der von Seiten der Beigeladenen bereits mit Bescheid vom 18. August 2014 in Höhe von 1.594,00 EUR (zuzüglich 20,00 EUR gesetzlicher Eigenanteil) zugesagten Teilkostenübernahme zu verpflichten und

2. im Übrigen die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Der Kläger stellt klar, dass er mit Hörgeräten des Typs Widex Clear 330 und nicht wie erstinstanzlich beantragt - und vom Sozialgericht entsprechend entschieden - des Typs Widex Dream versorgt worden ist. Er weist ergänzend insbesondere im Hinblick auf die Zeugenvernehmung des Hörgeräteakustikers O. darauf hin, dass mit dem zuzahlungsfreien Gerät nur in ruhiger Umgebung ein Sprachverstehen von 100 % erreicht worden sei. Im beruflichen Alltag sei dies nicht der Fall gewesen. Hinzu komme, dass er auch mit der Tonlage nicht klargekommen sei. Der Zeuge O. habe ihm mitgeteilt, dass eine Versorgung mit dem zuzahlungsfreien Gerät "keinen Zweck" habe und die Vierkanaltechnik "nichts bringe". Für den Kläger sei eine Zehnkanaltechnik zwingend erforderlich. Es sei für ihn deshalb auch nicht nachvollziehbar, weshalb der Zeuge im Rahmen seiner schriftlichen Zeugenvernehmung nur auf eine subjektive Entscheidung des Klägers hinsichtlich der Entscheidung für die Hörgeräte abstelle.


Die Beigeladene beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und die Klage abzuweisen.

Die Beigeladene sieht sich nicht als Rehabilitationsträger im Sinne von § 14 SGB IX zuständig. Dies gelte ebenfalls, soweit Ansprüche auf Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben geltend gemacht werden. Nach der Rechtsprechung des BSG sei eine Kostenteilung dergestalt vorzunehmen, als die Beigeladene den Festbetrag leiste und die Beklagte die Mehrkosten trage, soweit sie für die Teilhabe am Arbeitsleben erforderlich seien. Vorliegend habe die Beigeladene mit Bescheid vom 18. August 2014 die Hörgeräteversorgung mit einem Abgabepreis in Höhe des Festbetrags genehmigt und darüber hinausgehende Leistungen aber abgelehnt. Hiergegen habe der Kläger Widerspruch nicht eingelegt und dieser Bescheid sei daher bestandskräftig geworden. Sie ist zudem der Ansicht, dass es sich um zwei unterschiedliche Verwaltungsvorgänge handele. Der Verwaltungsvorgang, in dessen Rahmen die Beklagte die Weiterleitung an die Beigeladene vorgenommen habe, sei mit dem seinerzeit bestandskräftig gewordenen Bescheid der Beigeladenen vom 18. August 2014 abgeschlossen. Daneben sei später noch einmal ein neuer Antrag des Klägers bei der Beklagten gestellt worden, über den diese dann aber selber entschieden habe. Dieser Ausgangsbescheid vom 14. Oktober 2014 und der später ergangene Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2015 seien Gegenstand des anhängigen Klageverfahrens. Im Übrigen sei die Entscheidung des Sozialgerichts Hannover zu Recht ergangen. Die Beklagte habe bereits im Jahr 2008 eine entsprechende Hörgeräteversorgung des Klägers übernommen, weil das Berufsbild und die an den Kläger gestellten Anforderungen im Arbeitsleben dies erforderten. Es sei kein Gesichtspunkt ersichtlich, warum sich die Verhältnisse zwischenzeitlich geändert haben sollten. Im Übrigen sei die Lärmbelastung am Arbeitsplatz nicht mit einer lärmbelasteten Umgebung etwa bei einer Geburtstagsfeier zu vergleichen. Versäumnisse auf Seiten der Beigeladenen oder ein Systemversagen lägen nicht vor. Der Kläger hätte gleichermaßen mit dem aufzahlungsfreien Hilfsmittel Series 20 BTE 13 versorgt werden können.

Der Senat hat den Hörgeräteakustiker P. des Hörstudio J. schriftlich am 16. April 2018 als Zeugen vernommen (vgl. Bl. 157-165 GA).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der Beigeladenen Bezug genommen.


Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung der Beklagten und die Anschlussberufung des Klägers sind im Sinne einer Verurteilung der Beigeladenen begründet. Der Kläger hat gegen die Beigeladene einen Anspruch auf Erstattung der durch den Festbetrag nicht gedeckten Kosten der Hörgeräteversorgung in Höhe des Differenzbetrages von 2.803,00 EUR.

Dies folgt aus der durch § 75 Abs. 5 SGG eröffneten Befugnis, anstelle des verklagten Versicherungs- oder Leistungsträgers nach Beiladung den tatsächlich leistungsverpflichteten, aber nicht verklagten Träger zu verurteilen. Diese prozessual vorgesehene Möglichkeit der Verurteilung auf Beiladung dient vor allem der Prozessökonomie, einer Klageänderung (§ 99 SGG) bedarf es dabei nicht (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, B 3 KR 5/12 R, juris, Rdnr. 11 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 19, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 20. August 2013, L 13 R 2607/10, juris, Rdnr. 33).

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG zulässig und insbesondere gegenüber der Beklagten fristgerecht nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren (§ 87 SGG) erhoben worden. Die Verurteilung der Beigeladen kann nach § 75 Abs. 5 SGG erfolgen. Hierzu bedarf es insbesondere keines abgeschlossenen Vorverfahrens im Sinne des § 83 SGG (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, BSGE 113, 40-60, SozR 4-3250 § 14 Nr. 19, Rn. 13 m.w.N.).

Auch soweit der Kläger nach dem Wortlaut seines in der erstinstanzlichen mündlichen Verhandlung gestellten Antrages etwas beantragt hat, was er gar nicht wollte, nämlich eine Übernahme der Kosten für eine Versorgung mit Hörgeräten des Typs Widex-"Dream", liegt eine Klageänderung nicht vor.

Der Kläger hatte nämlich bereits vorher mit Schriftsatz vom 15. September 2015 (Bl. 54 GA) sein Begehren im Ergebnis dahingehend klargestellt, dass er eine Versorgung mit den "im Jahr 2014 eingesetzten neuen Hörhilfen" anstrebte; die 2014 "eingesetzten" Hörhilfen sind nach Aktenlage die Hörgeräte Clear 330, die zunächst im Jahr 2014 im Zuge der damals zunächst vorgenommenen Erprobung eingesetzt worden sind und die dann der Kläger auf der Grundlage der inzwischen bekannt gewordenen Rechnung des Hörgeräteakustikers vom 15. April 2015 (Bl. 122 GA) endgültig erworben hat.

Da unter einer Änderung des Klagegrundes nur eine Änderung des dem Klageantrag zugrundeliegenden Lebenssachverhalts zu verstehen ist (vgl. Schmidt in Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 12. Auflage 2017, SGG § 99 Rn. 2b) und da eine Korrektur der tatsächlichen und rechtlichen Ausführungen bei fortbestehendem Klagegrund nach § 99 Abs. 3 Nr. 1 SGG keine Klageänderung darstellt, ist mit der Richtigstellung der Bezeichnung der betroffenen Hörgeräte im Berufungsverfahren nur eine Richtigstellung des bereits erstinstanzlich verfolgten Rechtsschutzziels verbunden (und nicht eine Rücknahme des erstinstanzlichen Kostenübernahmeantrages in Verbindung mit einem neuen Erstattungsantrag). Mit seiner Antragstellung im Berufungsverfahren ist anknüpfend an die fehlerhaft formulierte erstinstanzliche Antragstellung der Sache nach die Einlegung einer Anschlussberufung auf Seiten des Klägers verbunden.

Soweit die Beklagte mit Schriftsatz vom 1. September 2017 die mit dem angefochtenen Urteil ausgesprochene Aufhebung ihrer Bescheide vom 14. Oktober 2014 und 26. Januar 2015 "anerkannt" hat, liegt der Sache nach eine Teilrücknahme ihrer Berufung vor. Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. März 2017 ist damit im Hinblick auf die Aufhebung der Bescheide der Beklagten rechtskräftig geworden.

Die im Übrigen noch angefochtene Entscheidung erweist sich insoweit als rechtswidrig als dass die Beigeladene - und nicht die Beklagte - als erstangegangener Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX verpflichtet ist, dem Kläger (auch) die Kosten der nicht durch den Festbetrag gedeckten selbstbeschafften Hörgeräteversorgung des Typs Widex Clear 330 (und nicht Widex Dream) in Höhe des Differenzbetrages von 2.803,00 EUR gemäß § 15 Abs. 1 Sätze 3 und 4 SGB IX zu erstatten. Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. März 2017 war daher insoweit zu ändern.

1.

Der Verurteilung der Beigeladenen steht nicht ihr Bescheid vom 18. August 2014 entgegen.

Verfahrensgegenstand ist auch die Entscheidung der Beigeladenen vom 18. August 2014, mit der sie die Hörgeräteversorgung auf den Festbetrag beschränkt und die Übernahme weiterer Kosten als 1.594,00 EUR - also eine technisch aufwändigere und teurere Versorgung - abgelehnt hat. Die Verurteilung der Beigeladenen nach § 75 Abs. 5 SGG setzt voraus, dass einer Ablehnungsentscheidung im Verhältnis zwischen dem Kläger und der Beigeladenen keine Bindungswirkung zukommt. Im Falle einer solchen Bindungswirkung wäre eine Verurteilung der Beigeladenen nach § 75 Abs. 5 SGG ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, B 3 KR 5/12 R, juris, Rn. 12 m.w.N.).

Grundlage der jeweiligen Verwaltungsentscheidung war der - auch bei Erteilung des Bescheides vom 18. August 2014 unverändert fortbestehende - Versorgungsbedarf des Klägers mit neuen Hörgeräten, wie er durch die Verordnung von Dr. K. vom 4. Juli 2014 attestiert wurde. Diese Versorgung wurde offenbar erst im März 2015 abgeschlossen, vgl. den Anpass- und Abschlussbericht des Hörgeräte-Akustikers vom 25. März 2015 (Bl. 34-32 VA Beigeladene).

Der Bescheid der Beigeladenen vom 18. August 2014 war bereits nichtig im Sinne des § 40 SGB X. Ihm fehlte bereits die erforderliche Bestimmtheit. Soweit die Beigeladene in diesem Bescheid dargelegt hat, dass sie den - die Versorgung mit den dort konkret aufgeführten Geräten des Typs "Widex-Dream" ausweisenden - Kostenvoranschlag auf den "aktuellen Festbetrag gekürzt" habe, blieb bereits inhaltlich unklar, mit welchen Geräten der Kläger nach dem Verständnis der Beigeladenen versorgt werden sollte. Unklar blieb insbesondere aus der Sicht eines verständigen Empfängers, ob es bei den angebotenen Geräten des Typs "Widex-Dream" verbleiben (und infolge der "Kürzung des Kostenvoranschlages" lediglich das von Seiten des Hörgeräteakustikers geltend gemachte Entgelt reduziert werden sollte) bzw. ob und ggfs. mit welchen anderweitigen Hörgeräten der Kläger versorgt werden sollte.

Darüber hinaus wies der Bescheid vom 18. August 2014 auch im Hinblick darauf offensichtlich einen besonders schwerwiegenden Fehler im Sinne von § 40 Abs. 1 SGB X auf, als er überhaupt keine nachvollziehbare inhaltliche Prüfung des Einzelfalls beinhaltete. Die Formulierung "Sie erhalten eine ausreichende Versorgung" hatte schon keinen nachvollziehbaren konkreten Inhalt, solange nicht geklärt war, auf welche konkreten Hörgeräte sich die "genehmigte" Versorgung "mit einem Abgabepreis von 1.614 EUR" beziehen sollte. Noch weniger war in inhaltlicher Hinsicht auch nur ansatzweise erkennbar, ob und mit welchen konkreten Ergebnissen die Beigeladene die von Rechts wegen gebotene Prüfung vorgenommen hatte, inwieweit im vorliegenden Einzelfall eine "kostenaufwändige Versorgung" (d.h. eine Versorgung mit Geräten, die zu dem sog. Festbetrag nicht erhältlich waren) einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bot, so dass auch die kostenaufwändigere Versorgung von Seiten der Krankenkasse im Rahmen ihres gesetzlichen Versorgungsauftrages zu finanzieren war (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, BSGE 113, 40, Rn. 34). Seinem objektiven Bedeutungsgehalt nach war der Bescheid der Beigeladenen vom 18. August 2014 vielmehr maßgeblich darauf gerichtet, bei dem Versicherten einen Irrtum des Inhalts hervorzurufen, dass auch dann keine über den sog. Festbetrag hinausgehenden Leistungsansprüche gegenüber der Krankenkasse in Betracht kommen würden, wenn mit höherpreisigen Geräten weitere wesentliche Gebrauchsvorteile zu erzielen wären. Überdies hat sich der Kläger (ausweislich seines Schreibens an die Beklagte von September 2014) nachfolgend telefonisch an die Beigeladene gewandt und sein Begehren weiterverfolgt. Seine einleuchtenden Ausführungen machen deutlich, dass die Mitarbeiter/Innen der Beigeladenen ihm nicht sachgerechterweise zur förmlichen Einlegung eines Widerspruchs gegen den Bescheid vom 18. August 2014, sondern zur (sachwidrigen) Einleitung eines weiteren Verfahrens bei der Beklagten geraten haben (dem schon die vorausgegangene Weiterleitung von Seiten der Beklagten an die Beigeladene entgegenstand). Bedenken gegen die Glaubhaftigkeit der Angaben des Klägers werden insbesondere auch nicht mit dem Hinweis der Beigeladenen aufgezeigt, wonach es keinen Telefonvermerk ihres Hauses zu den geltend gemachten Telefongesprächen gebe. Es ist schon in tatsächlicher Hinsicht nichts dafür nachvollziehbar aufgezeigt worden, dass in der Verwaltungspraxis der Beigeladenen alle mündlichen und telefonischen Kontakte mit den Versicherten verlässlich erfasst und registriert werden. Bezeichnenderweise nimmt der Kläger auch in seinem als Bl. 29 zu den Verwaltungsvorgängen genommenen Faxschreiben auf ein Telefongespräch vom gleichen Tag Bezug, über das von Seiten der Mitarbeiter/Innen der Beklagten gerade kein Telefonvermerk verfasst worden ist.

Das Schreiben des Klägers an die Beklagte von September 2014 stellte bei verständiger Auslegung zugleich einen Widerspruch gegen den Bescheid der Beigeladenen vom 18. August 2014 dar (vgl. auch § 84 Abs. 2 SGG), dessen Bescheidung weiterhin aussteht. Für den Kläger als behinderten Menschen war angesichts des sachwidrigen Verhaltens der Beklagten gerade nicht mehr erkennbar, welche Maßnahmen er treffen musste, um seine Rechte weiterverfolgen zu können (vgl. zu diesem Kriterium: BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, BSGE 113, 40, Rn. 58).

2.

Im vorliegenden Fall ist die Beigeladene im Außenverhältnis zum Kläger für die Erbringung der erforderlichen Rehabilitationsleistungen verantwortlich, nachdem die Beklagte den Antrag fristgerecht an sie weitergeleitet hat. Dies gilt bereits für die erste Weiterleitung am 22. April 2014 (aber auch für die insoweit bereits wiederholte Weiterleitung am 1. August 2014).

Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX stellt der Rehabilitationsträger, bei dem Leistungen zur Teilhabe beantragt werden, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu (§ 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest (§ 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX).

Sinn dieser Regelung ist es, zwischen den betroffenen behinderten Menschen und Rehabilitationsträgern schnell und dauerhaft die Zuständigkeit zu klären und so Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken (vgl. BT-Drucks. 14/5074 S. 95 zu Nr. 5 und S. 102 f. zu § 14). Deshalb ist der erstangegangene Rehabilitationsträger gehalten, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang eines Antrags auf Leistungen zur Teilhabe festzustellen, ob er nach dem für ihn geltenden gesetzlichen Regelwerk für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Abs. 4 SGB V (§ 14 Abs. 1 S 1 SGB IX). Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden - vor allem in den Systemen der Unfallversicherung und der sozialen Entschädigung - und ist diese Klärung in der Frist nach § 14 Abs. 1 S 1 SGB IX nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der dem Grunde nach zuständig wäre und die Leistung dann zunächst ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt (§ 14 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB IX). Anderenfalls bestimmt § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX: "Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest." Diese Zuständigkeit nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis zwischen dem Antragsteller und dem erstangegangenen Rehabilitationsträger auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, - B 3 KR 5/12 R; BSG, Urteil vom 26. Oktober 2004, B 7 AL 16/04 R, juris; Urteil vom 26. Juni 2007, B 1 KR 34/06 R, juris).

Aufgrund der Weiterleitung des Antrages gemäß § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX a.F. durch die Beklagte ist die Beigeladene für die Entscheidung zuständig geworden. Sie hat als zweitangegangener Träger (nunmehr: "leistender Rehabilitationsträger gemäß § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX n.F.) daher die erforderlichen Teilhabeleistungen auch zu erbringen. Diese Leistungspflicht erstreckt sich nicht nur auf krankenversicherungsrechtliche Ansprüche, sondern auf Ansprüche nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen.

Ein einmal gestellter Antrag ist umfassend, d.h. auf alle nach Lage des Falles in Betracht kommenden Leistungen und Anspruchsgrundlagen hin zu prüfen. Er darf insbesondere nicht "künstlich" in separate Teil-Leistungsanträge für die verschiedenen in Betracht kommenden Teilhabeleistungen aufgespalten werden. Deshalb hatte die Beklagte den Leistungsantrag von vornherein sowohl unter dem Aspekt der Hilfsmittelversorgung zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1, § 31 SGB IX, § 33 SGB V) als auch unter dem Aspekt der Hilfsmittelversorgung zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Nr. 2, § 33 Abs. 8 S 1 Nr. 4 SGB IX, §§ 9, 15 SGB VI) zu prüfen und danach die Zuständigkeit zu bestimmen (BSG, aaO, mwN).

Ausgehend davon ist die Beigeladene nach fristgerechter Weiterleitung des Leistungsantrags durch die Beklagte als zweitangegangener Rehabilitationsträger für die begehrte Hörgeräteversorgung anzusehen, die im Außenverhältnis zum Kläger nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX für das Versorgungsbegehren ausschließlich zuständig geworden ist.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden auf Antrag grundsätzlich in Form einer Sachleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) erbracht, wobei die Krankenkasse ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs. 2 SGB V mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist (BSG, Urteil vom 6. September 2007, B 3 KR 20/06 R, juris, Rdnr. 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 17). Der Kläger hat sich mit seinem Begehren, eine verbesserte Hörgeräteversorgung zu erhalten, zunächst bereits im April 2014 an die Beklagte gewandt, die den Antrag vom 11. April 2014 am 22. April 2014 und auch den wiederholten Antrag vom 29. Juli 2014 am 1. August 2014 (und damit jeweils fristgerecht) an die Beigeladene weitergeleitet hat, so dass die Beigeladene ausschließlich zuständig geworden ist. Ein Antrag auf Versorgung mit einem Hörgerät, wie ihn der Kläger bei der Beklagten gestellt hat, ist jedenfalls auch auf Leistungen zur Teilhabe im Sinne von § 1, § 4 und § 5 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) gerichtet und daher als Antrag auf Teilhabeleistungen im Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX zu werten (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, B 3 KR 5/12 R).

Diese Zuständigkeit der Beigeladenen ist ausschließlicher Natur; denn sie schließt im Außenverhältnis zum Versicherten die Zuständigkeiten aller anderen Träger aus. Im Verhältnis zwischen der beigeladenen und dem Kläger ist also der Anspruch anhand aller Rechtsgrundlagen zu prüfen, die überhaupt in der konkreten Bedarfssituation für Rehabilitationsträger vorgesehen sind. Darüber hinaus verlieren alle anderen Träger innerhalb des durch den Leistungsantrag ausgelösten Verwaltungsverfahrens ihre Zuständigkeit für die Gewährung von Rehabilitationsleistungen, was wiederum zur Folge hat, dass eventuell ergangene Bescheide wegen sachlicher Unzuständigkeit aufzuheben sind (BSG, U.v. 24. Januar 2013, aaO; BSG, Urteil vom 20. Oktober 2009, B 5 R 5/07 R, juris, Rn. 16 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 8 mwN).

Ausgehend hiervon hat das Sozialgericht Hannover mit Urteil vom 21. März 2017 im Ergebnis zutreffend die Bescheide der Beklagten vom 24. Oktober 2014 und 26. Januar 2015 aufgehoben. Der Bescheid der Beklagten vom 14. Oktober 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2015 war aufzuheben, denn die Beklagte war für die Entscheidung über diesen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe im ausschließlich maßgebenden Außenverhältnis zum Kläger nach der Weiterleitung an die Beigeladene sachlich nicht mehr zuständig.

3.

Die Beigeladene ist nicht nach den Vorschriften für die gesetzliche Rentenversicherung, sondern nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zur Kostenerstattung verpflichtet, da sich ein besonderer beruflicher Bedarf des Klägers nicht ergibt.

Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist demnach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V. Danach gilt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 a.a.O.). Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, a.a.O.).

So liegt es hier, weil die Beigeladene ihre Leistungspflicht zu Unrecht auf den Festbetrag begrenzt und die vollständige Erfüllung des gegebenen Leistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt hat, der Kläger sich die geschuldete Leistung selbst beschafft und hierbei die Grenzen des Notwendigen gewahrt hat und es auch an dem erforderlichen Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung nicht fehlt.

Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich und demzufolge ist ein begehrtes Hörgerät grundsätzlich erforderlich im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn es nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet (BSG, U.v. 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - BSGE 105, 170-188, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, SozR 4-2500 § 33 Nr. 28, Rn. 19, Breithaupt 2010, 914).

Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 S 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist insbesondere, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in großen Räumen und bei störenden Nebengeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 3 Abs. 1 S. 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R -, BSGE 117, 192-212, SozR 4-1500 § 163 Nr. 7, Rn. 47).

Dementsprechend ist auch ein höherwertiges (und damit regelmäßig auch höherpreisiges) Hörgerät grundsätzlich erforderlich im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn und soweit es nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, BSGE 105, 170-188, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, SozR 4-2500 § 33 Nr. 28, Rn. 19).

Allerdings stellen Hörgeräte (mit Ausnahme von Cochlea Implantaten) keine Körperersatzstücke im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar; andernfalls wäre deren Anführung in der Vorschrift entbehrlich. Sie stehen ihnen aber insoweit funktionell gleich, als sie ungeachtet ihrer Funktionsweise unmittelbar auf die mindestens teilweise Wiederherstellung des körpereigenen Hörvermögens und nicht lediglich auf den Ausgleich mittelbarer Behinderungsfolgen ausgerichtet sind. Ziel der Versorgung ist die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen; solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit deren Hörvermögen nicht vollständig erreicht ist, kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hörgerät nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass die GKV nur für die Aufrechterhaltung eines - wie auch immer zu bestimmenden - Basishörvermögens aufzukommen habe. Das Maß der notwendigen Versorgung wird deshalb verkannt, wenn die Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte ungeachtet technischer Möglichkeit einer weitergehenden Verbesserung nur zur Verständigung "beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache" zur Verfügung stellen müssten. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, aaO; BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R -, BSGE 117, 192-212, SozR 4-1500 § 163 Nr. 7, Rn. 47).

Begrenzt ist der so umrissene Anspruch allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG, U.v. 17. Dezember 2009 - aaO mwN).

Soweit die Krankenkasse aus Gründen der Wirtschaftlichkeit die Sachleistung "Versorgung mit Hörhilfen" (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) auf der Grundlage einer Festbetragsregelung (§ 36 SGB V) zu erbringen hat, also unter Zuzahlungspflicht des Versicherten hinsichtlich des den Festbetrag übersteigenden Teils des Kaufpreises, erfüllt sie zwar im Regelfall ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag (§ 12 Abs. 2 SGB V). Dies ist grundsätzlich verfassungsgemäß, gilt jedoch in dieser Form nur, wenn eine sachgerechte Versorgung des Versicherten zu den festgesetzten Festbeträgen möglich ist. Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag begrenzt die Leistungspflicht der Krankenkasse nämlich dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (BSG, Urteil vom 21. August 2008 - B 13 R 33/07 R -, BSGE 101, 207 mwN insbesondere zur Rechtsprechung des BVerfG und des BSG).

Der Kläger weist schwerwiegende Hörbeeinträchtigungen insbesondere in der Kommunikation in größeren Räumen, beim Telefonieren und bei störenden Umgebungsgeräuschen auf. Dies ist der klassische Leistungsbereich der Krankenversicherung. Es handelt sich dabei um solche Anforderungen, die nach § 33 SGB V auszugleichen sind. Mit diesen Defiziten ist der Kläger sowohl im Privatleben als auch im Beruf eingeschränkt. Ein besonderer berufsbedingter Bedarf ergibt sich nicht. Die wahrgenommene Tätigkeit als Betriebsleiter/Prüfstellenleiter und Fachkraft für Arbeitssicherheit stellt keine höheren Anforderungen an das Hörvermögen des Klägers als dies auch im Privatleben der Fall ist.

Die von dem Kläger getesteten und beschafften Geräte vom Typ Widex Clear 330 haben den Vorteil erbracht, dass sie Nebengeräusche unterdrücken und damit insbesondere eine Verständigung auch unter Störgeräuschen ermöglichen. Außerdem kam der Kläger mit der Tonlage des zuzahlungsfreien Geräts nicht zurecht. In dem an die Beigeladene gerichteten Schreiben vom 4. April 2015 teilte der Kläger ergänzend mit, dass er die von ihm gewählten Geräte getestet und verglichen habe und diese seinen Hörschaden am besten ausgleichen, da sie ihm ein Hören ohne Rückkopplungseffekt und eine Verständigung nicht lediglich im Einzelgespräch vor einer geräuscharmen Kulisse ermöglichen. Auch der Hörgeräteakustiker bestätigte im Anpass- und Abschlussbericht vom 25. März 2015, dass im Alltag und in beruflich unterschiedlichen Hörsituationen das ausgewählte Hörsystem für den Kläger subjektiv wesentlich angenehmer war.

Diesbezüglich stellt die Rechtsprechung des BSG auf den effektiven Hörerfolg und nicht auf das Ergebnis von Messungen in einem isolierten Testverfahren ab. Das BSG ist sich durchaus bewusst, dass die die Gebrauchsvorteile teurer Geräte im Alltag mit den dort anzutreffenden komplexen Hörsituationen mit standardisierten Messverfahren häufig nicht ausreichend messbar sind (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, BSGE 105, 170-188, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, SozR 4-2500 § 33 Nr. 28, Rn. 41).

Im Alltag zeichnen sich schwierige Hörsituationen vielfach durch das Zusammenwirken mehrerer Störschallquellen aus, wobei sich die Intensität des Störschalls schon im Ausgangspunkt nicht auf einen Bereich von bis zu 60 dBA begrenzt. Es gibt bislang keine verlässlichen (und bei der Beratung der Versicherten auch tatsächlich eingesetzten) Testverfahren, um diese im realen Alltag anzutreffenden Bedingungen zuverlässig abzubilden, um dann auf dieser Basis Aussagen zur konkreten Eignung einzelner Hörgeräte auf der Basis der individuellen Ausprägung der Hörbeeinträchtigungen vornehmen zu können; namentlich ist auch von Seiten der beteiligten Sozialleistungsträger nichts für die Verfügbarkeit entsprechender Testverfahren aufgezeigt worden. Noch weniger standen entsprechende Testverfahren dem Kläger zur Verfügung, als er sich zur Anschaffung der streitbetroffenen Hörgeräte entschloss.

Darüber hinaus ist der Einsatz von Hörgeräten seiner Eigenart nach auf einen längerfristigen, tendenziell ganztägigen Gebrauch ausgelegt. Dies setzt natürlich einen möglichst anstrengungs- und ermüdungsfreien Gebrauch dieser Geräte voraus, was zugleich bedingt, dass diese die Höreindrücke in einer gut verständlichen Form verstärken.

In den Messungen erreichten alle getesteten Systeme ohne Störschall ein 100-prozentiges Sprachverstehen. Soweit die Protokolle des Hörgeräteakustikers Messungen unter "Störschall" ausweisen, hat es sich nicht um Messungen im Rahmen einer Abbildung realer Alltagssituationen mit schwierigen Hörverhältnissen, sondern um Messungen im Rahmen einer zu Testzwecken künstlich geschaffenen Anordnung gehandelt, bei der zu Testzwecken die Worte eines Sprechers bzw. einer Sprecherin vor dem Hintergrund eines eine konstante Tonlage aufweisenden isolierten Störgeräusches wahrzunehmen waren.

Im Rahmen dieser spezifischen Testbedingungen wiesen die zuzahlungspflichtigen Systeme Clear und Dream unter Störschall ein 55-prozentiges Verstehen im Vergleich zu einem 50-prozentigen Verstehen bei zuzahlungsfreien Geräten, sodass auch die Messungen eine Abweichung von immerhin 5 % ergaben. Daraus lassen sich aber keine verlässlichen Rückschlüsse auf das Ausmaß der tatsächlichen Hörvorteile ziehen, die der Kläger im Alltag insbesondere in schwierigen Hörsituationen mit den von ihm erworbenen höherpreisigen Geräten im Vergleich zu den von ihm ebenfalls im Alltag getesteten Geräten, die von Seiten des konsultierten Hörgeräteakustikers zum Festbetrag abgegeben worden wären, erzielt hat.

Der Kläger hat jedoch seinerseits glaubhaft und einleuchtend dargelegt, dass die von ihm erworbenen höherpreisigen Geräte im Vergleich zu den getesteten kostengünstigeren Geräten ganz erhebliche Verbesserungen im Hörvermögen im Alltag gezeigt haben. Mit den höherpreisigen Geräten konnte insbesondere in schwierigen Hörsituationen ein deutlich besseres Verstehen und damit eine sichere Teilnahme an Gesprächen erreicht werden. Auch bei dem gebotenen längerfristigen Einsatz der Geräte war ein ermüdungsfreier Gebrauch ohne besondere Anstrengungen möglich, wie solche hingegen beim Einsatz des Festbetragsgerätes aufgrund seiner nach dem Hörvermögen des Klägers ungünstigen Tonlage abgefordert wurden. Der Kläger hat überzeugend ins Gewicht fallende erhebliche Gebrauchsvorteile der höherpreisigen Geräte dargelegt, die gerade vor dem Hintergrund der angestrebten langjährigen Versorgung den Mehrpreis in jeder Hinsicht aufwiegen.

In diesem Zusammenhang kann sich die Beklagte nicht auf die bloße Möglichkeit berufen, dass eventuell ein anderer Hörgeräteakustiker in der Lage gewesen wäre, dem Kläger auch mit geringeren Kosten oder eventuell auch zum Festbetrag mit Hörgeräten zu versorgen, die ähnlich gute Hörergebnisse wie die vom Kläger erworbenen höherpreisigen Hörgeräte erzielt hätten.

Dem Kläger standen diesbezüglich keine effektiv nutzbaren Versorgungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die dafür im Ausgangspunkt zuständige Beigeladene hat ihm keine spezifische fachkundige Beratung angeboten, sondern im Ergebnis den Kläger auf die - von ihm auch in Anspruch genommene - Beratung durch den konsultierten Hörgeräteakustiker verwiesen. Dieser hat im Ergebnis dem Kläger nur die Wahl zwischen einem in Bezug auf den konkreten Bedarf des Klägers ineffizienten und, wie dargelegt, keinen ausreichenden Ausgleich der Hörbehinderung ermöglichenden Gerät, welches zum Festbetrag abgegeben worden wäre, und dem im Ergebnis vom Kläger erworbenen deutlich höherpreisigen Gerät gelassen. Es ist insbesondere auch von Seiten des konsultierten Hörgeräteakustikers keine Möglichkeit aufgezeigt worden, vergleichbar gute Hörerfolge auch mit kostengünstigeren Geräten zu erreichen.

In dieser im Ergebnis der Beigeladenen zuzurechnenden - ein Systemversagen im Sinne der BSG-Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 21. August 2008 - B 13 R 33/07 R -, BSGE 101, 207, Rn. 26) zum Ausdruck bringenden - Notlage war es sachgerecht, wenn sich der Kläger zum Erwerb des streitbetroffenen höherpreisigen Gerätes entschlossen hat, nachdem die Testung des ihm angebotenen zuzahlungsfreien Gerätes im Alltag letztlich nur dessen Insuffizienz ergeben hat.

Insbesondere hat auch die Beigeladene versäumt, dem Kläger vor der Selbstbeschaffung der streitbetroffenen Hörgeräte im April 2015 die erforderliche Versorgung mit den von ihm aufgrund seiner spezifischen Beeinträchtigung benötigten hochwertigen Hörgeräten zu gewähren. Sie hat auch von einer zielgerichteten Beratung des Klägers abgesehen. Nicht zuletzt ihr Bescheid vom 18. August 2014 ließ überhaupt keine Beratungsbereitschaft auf Seiten der Beigeladenen erkennen; der Bescheid war vielmehr geradezu darauf ausgerichtet, schon die Zuständigkeit der Beigeladenen für einen vollständigen Behinderungsausgleich im vorstehend erläuterten Sinne im Unklaren zu lassen.

Schon im Ausgangspunkt kann sie daher dem Kläger nicht vorhalten, dass dieser auf den fachlichen Rat des konsultierten Hörgeräteakustikerunternehmens vertraut hat, zumal dieser in die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen eingebunden ist.

Verantwortlich für eine effektive Versorgung der Versicherten mit solchen dem Stand der Technik entsprechenden eine "bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder" auch in Störschallsituationen gewährleistenden Hörgeräten ist die Krankenkasse, im vorliegenden Fall also die Beigeladene.

Von der Aufgabe einer ausreichenden Festbetragsbemessung selbst abgesehen, enthebt die Festbetragsregelung die Krankenkassen nicht von ihrer Pflicht, im Rahmen der Sachleistungsverantwortung (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) für die ausreichende Versorgung der Versicherten Sorge zu tragen. Hieraus können gesteigerte Obhuts- und Informationspflichten erwachsen, wenn vor allem bei anpassungsbedürftigen Hilfsmitteln der notwendige Überblick über die Marktlage und geeignete Angebote auch bei zumutbarer Anstrengung für Versicherte schwierig zu erlangen ist. Das Festbetragsregime setzt nicht die Verantwortung der Krankenkassen für die Leistungsverschaffung im Rahmen des Sachleistungsprinzips außer Kraft, sondern modifiziert nur das Entscheidungsverfahren zur Bestimmung der angemessenen Leistungsvergütung (vgl BSGE 90, 220, 224 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 1 RdNr. 13). Insoweit kann die Verpflichtung, Versicherten bei einem unübersichtlichen Leistungsangebot einen konkreten Weg zu den gesetzlich möglichen Leistungen aufzuzeigen (vgl. BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr. 14 f), gerade auch hier gelten. Zweifelhaft kann deshalb sein, ob schon die abstrakte Möglichkeit einer ausreichenden Versorgung zum Festbetrag zur Erfüllung der Leistungspflicht ausreicht, wenn der Versicherte trotz zumutbarer eigener Anstrengungen den Weg zu der erforderlichen Versorgung nicht findet (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, BSGE 105, 170-188, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, SozR 4-2500 § 33 Nr. 28, Rn. 36).

Zwar lassen sich aus den Grundrechten im Allgemeinen keine konkreten Leistungsrechte auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen entnehmen. Jedoch folgt aus Art. 1 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip ein Anspruch auf die Mindestvoraussetzungen für ein menschenwürdiges Dasein. Insbesondere die Fürsorge für Menschen, die zu den gewöhnlichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens, zu denen auch die verbale Kommunikation gehört, aufgrund von Krankheit und Behinderung nicht in der Lage sind, gehört im Geltungsbereich des Grundgesetzes zu den sozialen Aufgaben der staatlichen Gemeinschaft; dem Staat ist die Würde des Menschen in einer solchen Situation der Hilfebedürftigkeit besonders anvertraut. Aus Art. 1 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip folgt die Pflicht auch der Rechtsprechung, diese Grundsätze bei der Anwendung des einfachen Rechts zu berücksichtigen (BVerfG, B.v. 25. Februar 2009 - 1 BvR 120/09 -, NZS 2009, 674 mwN).

Die Gerichte müssen sich - ebenso wie natürlich auch die beteiligten Sozialleistungsträger - schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen stellen. Dies gilt ganz besonders, wenn es um die Wahrung der Würde des Menschen geht. Eine Verletzung dieser grundgesetzlichen Gewährleistung, auch wenn sie nur möglich erscheint, haben die Gerichte zu verhindern (BVerfG, aaO). Die zu wahrende Würde des Menschen beinhaltet insbesondere, dass behinderungsbedingte Einschränkungen bei der für das menschliche Zusammenleben elementaren zwischenmenschlichen Kommunikation im Rahmen der vorstehend erläuterten gesetzlichen Vorgaben bestmöglich auszugleichen sind.

Diese verfassungsrechtlichen Vorgaben sind auch in dem Sinne zu berücksichtigen, dass keine überhöhten Anforderungen an den Nachweis deutlicher Gebrauchsvorteile durch ein höherwertiges Hilfsmittel gestellt werden dürfen. Die erläuterten einfachgesetzlichen und verfassungsrechtlichen Anforderungen im Sinne eines möglichst umfassenden und vollständigen Behinderungsausgleichs dürfen in der Rechtsanwendungspraxis nicht dadurch unterlaufen werden, dass im gerichtlichen Verfahren realitätsfremde Anforderungen an den im Ergebnis nach den Grundsätzen der materiellen Beweislast zu führenden Nachweis entsprechender Vorteile gestellt werden.

Dies kann im vorliegenden Zusammenhang umso weniger als gerechtfertigt angesehen werden, als entsprechende Beweisschwierigkeiten ihrerseits maßgeblich auch durch pflichtwidrige Versäumnisse auf Seiten der Krankenkassen bedingt sind. Diese sind vom BSG bereits 2009 verpflichtet worden, Verfahren zur besseren Beurteilung der Erforderlichkeit der Versorgung zu entwickeln (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2 = BSGE 105, 170). Damit waren nach dem Zusammenhang der Urteilsgründe insbesondere Verfahren gemeint, mit denen die Auswirkungen der unterschiedlichen Hörgerätetechniken auf das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen in Abhängigkeit von den unterschiedlichen Ausprägungen der behinderungsbedingten Hörbeeinträchtigungen mit größerer Verlässlichkeit erfasst werden können.

Ernsthafte Bemühungen zur Umsetzung dieses Auftrages auf Seiten der Krankenkasse sind im vorliegenden Verfahren nicht ersichtlich geworden und zwar auch selbst dann nicht, als sich der Kläger bereits Anfang Februar 2015 (und damit noch vor Abschluss der endgültigen Versorgung Ende März 2015) erneut an die Beklagte - Servicestelle Diepholz - gewandt hatte (vgl. Bl. 29 VA Beigeladene).

Hier anknüpfend ist die Beurteilung der Erforderlichkeit der selbst beschafften Hörgeräte auch unter Einbeziehung des damit zu konstatierenden Systemversagens vorzunehmen. Nach § 31 Abs. 3 SGB IX gilt zwar im Ausgangspunkt: "Wählen Leistungsempfänger ein geeignetes Hilfsmittel in einer aufwendigeren Ausführung als notwendig, tragen sie die Mehrkosten selbst". Dies bedeutet grundsätzlich, dass dann, wenn auch ein billigeres als das von dem Versicherten gewählte Hörgerät einen hinreichenden Behinderungsausgleich bewirkt hätte, dieser (bei ordnungsgemäßem Ablauf) die Differenz zwischen den Kosten beider Geräte selbst hätte tragen müssen. Dies kann jedoch dann nicht gelten, wenn gerade durch eine im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX zu Unrecht erfolgte Ablehnung des Antrages dem Versicherten die erforderliche sachgerechte Beratung (§ 14 des Ersten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB I)) durch die beteiligten Sozialleistungsträger vorenthalten worden ist, wie er die eigene Belastung bei gleichzeitiger Gewährleistung bestmöglicher Hörerfolge im angesprochenen Sinn möglichst gering halten kann (BSG, Urteil vom 21. August 2008 - B 13 R 33/07 R -, SozR 4-3250 § 14 Nr. 7 = BSGE 101, 207).

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus der Anwendung des § 193 SGG.

Ein Grund, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), ist nicht gegeben.

Reference Number:

R/R8374


Last Update: 19 Mar 2020