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Angaben zum Urteil

Kostenübernahme für ein Therapie-Tandem

Gericht:

SG Düsseldorf


Aktenzeichen:

S 4 KR 17/06


Urteil vom:

23.03.2007



Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 02.08.2005 und 01.12.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20.01.2006 verurteilt, die Kosten für die Anschaffung des Therapie-Dreirad-Tandems der Firma E1 in Höhe von 6.584,18 EUR zu übernehmen.

2. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenübernahme für ein Therapie-Dreirad-Tandem.

Der am 00.00.1999 geborene Kläger ist über seine Mutter bei der Beklagten familienversichert. Bei ihm besteht eine therapieresistente Epilepsie mit täglichen auch nachts auftretenden Muskelzuckungen, Grand-mal-Anfällen und Sturzanfällen. Außerdem eine geistige Behinderung (Lennox-Gastaut-Syndrom).

Am 29.07.2005 beantragte die Mutter bei der Beklagten die Kostenübernahme für ein Therapie-Dreirad-Tandem laut beigefügtem Kostenvoranschlag des Sanitätshauses M vom 21.06.2005: Vorgesehen war die Anschaffung des Modells: Capitän Duo der Firma E1 zum Preis von 6.584,18 EUR. In dem beigefügten Attest des behandelnden Kinderneurologen E2 vom 24.06.2005 heißt es unter anderem, zur Förderung des Gleichgewichts, der Eigenaktivität und für einen positiven Einfluss auf die motorische Unruhe würde ein Therapie-Dreirad-Tandem verordnet.

Mit Bescheid vom 02.08.2005 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes ( BSG) bestünde kein Anspruch auf die Versorgung mit einem Tandem. Zur Sicherstellung des Grundbedürfnisses der Mobilität sei ein Schieberollstuhl ausreichend. Um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern wäre regelmäßige Krankengymnastik nicht nur ausreichend, sondern könne sogar gezielter und vielseitiger die angestrebten Verbesserungen der körperlichen und seelischen Verfassung des Klägers erreichen, einschließlich der Stärkung von Muskulatur, Herz-Kreislauf-System, Lungenfunktion, Körperkoordination und Ballancegefühl.

Dagegen hat der Kläger am 16.08.2005 Widerspruch erhoben. Zur Begründung des Widerspruchs reichte er die Stellungnahme der ihn behandelnden Therapeutin L vom 15.08.2005 ein. Darin heißt es, sie behandele den Kläger zweimal wöchentlich physiotherapeutisch. Obwohl der Kläger sehr viel Spaß an Bewegung hätte, habe er aufgrund seiner Kraftlosigkeit und herabgesetzten Ausdauer wenig Gelegenheit, sich ausdauernd mit den Bewegungsmöglichkeiten seines Körpers auseinanderzusetzen. Aufgrund seiner kognitiven Einschränkungen sei er nicht in der Lage, sich im Straßenverkehr richtig zu verhalten, sowie auftretende Gefahren für sich und andere einzuschätzen.

Diese Gegebenheiten machten es in Verbindung mit den motorischen Defiziten unmöglich, ihn selbständig, ohne eingreifende Begleitperson, fahren zu lassen. Er brauche daher ein System, in dem seine motorischen Defizite gefördert werden könnten und er die Möglichkeit hätte, am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen und in das eine Begleitperson einbezogen würde. Das Therapie-Tandem steigere die Ausdauer, verbessere die Rumpfstabilität, die sich wiederum positiv auf das Gangbild auswirke, das Gleichgewicht werde geschult, die Beinkraft verbessert und er erfahre eine alternierende Bewegung der Beine und diese arbeiteten dann in verschiedenen Funktionen.

Mit weiterem Bescheid vom 01.12.2005 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme erneut ab.

Den dagegen am 16.12.2005 erhobenen Widerspruch begründete der Kläger damit, dass das Grundbedürfnis auf Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes durch einen Schieberollstuhl nicht erfüllt werde. Da der Kläger nicht selbständig am öffentlichen Verkehr teilnehmen könne, sei er auf das Tandem angewiesen. In der beigefügten ärztlichen Bescheinigung des E2 vom 02.01.2006 heißt es, das Therapie-Dreirad sei zur Förderung des Gleichgewichtssinns, der motorischen Kompetenz und einer Unterstützung der allgemeinen Wahrnehmung erforderlich. Außerdem werde die Eigenaktivität durch das mögliche Mittreten gefördert. Eine längerfristige Verwendung sei durch einen Mitwachsadapter gewährleistet. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 20.01.2006 als unbegründet zurückgewiesen. Zur Erschließung eines räumlichen Freiraumes sei das Tandem nicht erforderlich. Radfahren gehöre nicht zu den Grundbedürfnissen. Für die Integration im Kreise anderer Jugendlicher sei das Tandem nicht geeignet, da die Anwesenheit von erwachsenen Begleitpersonen von Jugendlichen in ihren Aktivitäten in der Regel nicht akzeptiert würden. Auch zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung sei das Tandem nicht erforderlich, insofern wäre Krankengymnastik ausreichend und sogar besser geeignet.

Die dagegen am 01.02.2006 erhobene Klage begründet der Kläger damit, es gehe in erster Linie nicht um die Erschließung eines größeren körperlichen Freiraumes im Sinne einer rein quantitativen Änderung, sondern vielmehr in einer qualitativen Erweiterung im Sinne der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Zurzeit könne der Kläger an Familienausflügen nicht teilnehmen, bei denen Spazierfahrten und längere Spaziergänge gemacht würden. Dies sei wegen der schnellen Ermüdung des Klägers nicht möglich. Wegen der Störung des Gleichgewichtssinnes kann er auch Bodenunebenheiten nur schwer ausgleichen und neige zu Stürzen. Mit Hilfe des Therapie-Tandems könne er ohne weiteres an Familienunternehmungen teilnehmen. Eine Alternative objektiv gleichwertige Versorgungsmöglichkeit gäbe es nicht.


Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.08.2005 und des weiteren Bescheides vom 01.12.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20.01.2006 zu verurteilen, die Kosten für das Therapie-Dreirad-Tandem der Firma E1 in Höhe von 6. 584,18 EUR zu übernehmen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die vom Kläger angesprochene Integration in den Familienalltag begründe keinen Leistungsanspruch gegen die Beklagte. Die vom Bundessozialgericht in dem grundlegendem Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R - genannten Kriterien lägen eindeutig nicht vor.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines pädiatrischen Gutachtens von N - Klinik für Allgemeine Pädiatrie - der Universität E3 vom November 2006. Der Sachverständige führt aus, bei dem Kläger bestünde ein schwer zu behandelndes epileptisches Syndrom einhergehend mit einer schweren geistigen Behinderung und einer deutlichen motorischen Störung.

Die Möglichkeiten zur Fortbewegung seien stark reduziert. Er schaffe einen Fußweg von 50 m. Für die weitere Entwicklung seien zum einen die bestmögliche medikamentöse Einstellung der Epilepsie und zum anderen die optimale Förderung um die Weiterentwicklung seiner Fähigkeiten zu unterstützen um eine soziale Integration im Rahmen der Möglichkeiten zu erreichen.

Ein eigenes Dreirad könne er nicht steuern und benutzen. Auch im Rollstuhl würde er keine eigene Aktivität entwickeln können. Das Therapie-Dreirad-Tandem könne eine Möglichkeit sein, ihn an selbständige Fortbewegung heranzuführen. Es ermögliche dem Begleiter, den Kläger bei der Kraftentfaltung soweit zu unterstützen, wie er es benötige. Dies solle zu einer Verbesserung der Koordination führen, die körperliche Kraft und Aktivität verbessern und das Gleichgewicht fördern.

Ein weiterer Vorteil sei, dass sich die Benutzung des Therapie-Dreirad-Tandems in den Alltag der Familie integrieren ließe. Es ermögliche eine Förderung, ohne das hierfür besondere Therapie-Einheiten notwendig wären. Das Therapie-Dreirad- Tandem solle Funktionen fördern im Hinblick auf mehr Chancen auf eine selbständige Fortbewegung in der Zukunft.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R2945


Weitere Informationen

Themen:
  • Fahrräder /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Mobilität /
  • Hilfsmittel für Kinder / Jugendliche

Schlagworte:
  • Dreirad /
  • Fahrrad /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Grundbedürfnis /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmitteleigenschaft /
  • Kind /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht /
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  • Urteil /
  • Wirtschaftlichkeitsgebot


Informationsstand: 14.04.2008

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