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Urteil
Kein Anspruch auf Übernahme des Eigenanteils für Orthesenschuhe

Gericht:

SG Oldenburg 61. Kammer


Aktenzeichen:

S 61 KR 354/09


Urteil vom:

01.06.2011


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Übernahme des Eigenanteils für Orthesenschuhe in Höhe von 90,- Euro.

Der am 28. August 2006 geborene und über seine Eltern bei der Beklagten versicherte Kläger ist wegen einer Behinderung im Bereich der unteren Gliedmaßen auf Orthesenschuhe angewiesen. Aufgrund ärztlicher Verordnungen vom 25. Februar und 24. März 2009 bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 6.4.2009 und 23.04.2009 die Übernahme der Kosten für jeweils ein Paar Orthesenschuhe nebst Zurüstung um 0,5 cm abzüglich eines dem Kläger obliegenden Eigenanteils in Höhe von jeweils 45,- EUR (insgesamt 90 EUR).

Daraufhin wandte sich die Mutter des Klägers an die Beklagte und bat um Überprüfung, ob der Eigenanteil von jeweils 45,- EUR tatsächlich vom Versicherten zu zahlen sei. Sie verwies darauf, dass der Kläger aufgrund seiner Erkrankung häufig Schuhe benötige.

Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin mit Bescheid vom 17.06.2009 mit, dass auch nach erneuter Prüfung eine vollständige Kostenübernahme für die Versorgung mit Orthesenschuhen durch die Krankenkasse nicht in Betracht komme.

Den gegen diesen Bescheid erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2009 zurück. Zur Begründung verwies sie darauf, dass bei Hilfsmitteln, die in Verbindung mit einem Gebrauchsgegenstand verwendet werden, sich die Leistungspflicht der Krankenkasse auf das eigentliche Hilfsmittel beschränke. Den auf den Gebrauchsgegenstand entfallenen Kostenanteil habe der Versicherte selbst zu tragen. Nach der gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände zu den Eigenanteils- bzw. Zuschussregelungen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln sei bei orthopädischen Straßenschuhen für Kinder ein Eigenanteil von 45,- EUR in Abzug zu bringen.

Gegen diesen Bescheid richtet sich die am 14.12.2009 beim Sozialgericht Oldenburg eingegangene Klage. Der Kläger hat vortragen lassen, dass es sich bei seinem Fall um einen Rehabilitationsfall gemäß den Bestimmungen des SGB IX handele und die Beklagte zu Unrecht seinen Fall nur nach den Vorschriften des SGB V geprüft habe. Gegebenenfalls hätte die Beklagte den Vorgang gemäß § 14 SGB IX an den zuständigen Sozialhilfeträger weiterleiten müssen. Da sie dies nicht getan habe, müsse sie seinem Begehren im Hinblick auf § 14 Abs. 1 Satz 3, Abs. 2 Satz 1 SGB IX auf der Grundlage der Eingliederungshilfevorschriften entsprechen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

1. die Bescheide der Beklagten vom 6.4.2009, 23.04.2009 und 17.06.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2009 zu ändern,

2. die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Orthesenschuhe ohne Abzug eines Eigenanteils zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt die Auffassung, dass sie als gesetzliche Krankenkasse gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX Rehabilitationsträger für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sei. Da sie zuständiger Rehabilitationsträger sei, sei eine Weiterleitung des Leistungsantrages im Sinne des § 14 SGB IX an den Sozialhilfeträger nicht erforderlich gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte verwiesen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig aber unbegründet. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eigenanteilsfreie Versorgung mit Orthesenschuhen. Die beklagte Krankenkasse kann einen Eigenanteil in Abzug bringen, weil Orthesenschuhe nicht nur dem Ausgleich einer körperlichen Behinderung sondern zugleich der Bekleidung dienen.

Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 13 Abs. 3, 2. Alt. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten Kosten für eine selbst beschaffte Leistung entstanden sind, die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, da die Ablehnung der Leistung in Höhe des Eigenanteils nicht zu unrecht erfolgte. Der Kläger hatte zwar einen Primäranspruch auf Versorgung mit den Orthesenschuhen als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung auf Grundlage des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V, er muss sich aber den allgemeinen Gebrauchsvorteil anrechnen lassen, da Schuhe auch von Gesunden erworben werden. Sobald ein Hilfsmittel einen Gebrauchsgegenstand darstellt, ist eine wirtschaftliche Trennung vorzunehmen und dem Versicherten ein entsprechender Eigenanteil an den Kosten der Versorgung aufzuerlegen (BSG, Urteil vom 28. September 1976, 3 RK 9/76). Dem doppelten Nutzungszweck - als Hilfsmittel einerseits und als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens andererseits - ist dadurch Rechnung zu tragen, dass der wirtschaftliche Wert als allgemeiner Gebrauchsgegenstand nicht von der Versichertengemeinschaft, sondern vom Versicherten selbst getragen wird. Der Versicherte soll nicht aufgrund seiner Behinderung von solchen Aufwendungen entlastet werden, die jedermann zur Bestreitung seines Lebensbedarfs aufbringen muss. Er hat deshalb einen angemessenen Eigenanteil zu tragen, der dem Wert des durch das Hilfsmittel ersetzten allgemeinen Gebrauchsgegenstandes entspricht. (SG Dresden, Urt. v. 28.07.2005 - S 18 KR 398/02). Dieser Leistungsausschluss trägt dem Gedanken der Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung und der Kausalität zwischen Funktionsverlust und Hilfsmittel Rechnung. Die Verbindung von Kleidungsstück und Hilfsmittel ist hier nur aus technischen Gründen notwendig. Die fehlende reale Trennbarkeit ist kein Hindernis, Orthesenschuhe als Hilfsmittel und als Bekleidungsstück wirtschaftlich zu unterscheiden (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 1976, 3 RK 9/76).

Daher muss der Kläger für die Kosten von Normalschuhen selber aufkommen. Dies gilt auch, wenn der Kläger infolge seines Gehfehlers häufiger Schuhe benötigt, als ein Gesunder. Denn zu dem durch die Krankenversicherung nicht erfassten Lebensbereich gehören auch etwaige Mehrausgaben für allgemeine Gebrauchsgüter, die infolge Krankheit oder Behinderung erforderlich werden. Solche Mehrausgaben sind, wenn sie nicht der Eigenverantwortung überlassen sind, allenfalls von anderen Leistungsträgern zu übernehmen. (BSG, Urteil vom 28. September 1976, 3 RK 9/76)

Die Höhe des Eigenanteils hat sich am üblichen Preis für Gebrauchsgegenstände in nicht speziell auf die Bedürfnisse Behinderter zugeschnittener Ausführung zu bemessen (SG Dresden, Urt. v. 28.07.2005 - S 18 KR 398/02). Wenn die Beklagte entsprechend der gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände zu den Eigenanteils- bzw. Zuschussregelungen bei der Versorgung mit Hilfsmittel bei orthopädischen Straßenschuhen für Kinder einen Eigenanteil von 45,- EUR in Abzug bringt, dann ist dies nach Auffassung des Gerichtes angemessen und nicht zu beanstanden. Die Höhe entspricht - wie gerichtsbekannt ist - den Kosten von Kinderschuhen, sie liegt eher am unteren Rand der üblichen Kosten.

Ein Anspruch des Klägers auf vollständige Übernahme der ihm zur Verfügung gestellten orthopädischen Schuhe gegen die Beklagte ergibt sich auch nicht aus § 14 Abs. 2 S. 1, Abs. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) i.V.m. den Vorschriften des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII) oder des Sozialgesetzbuches Zweites Buch (SGB II). Die Beklagte hat in diesem Zusammenhang zutreffend daraufhingewiesen, dass sie der für die beantragte Leistung, nämlich die Versorgung mit orthopädischen Schuhen zuständige Rehabilitationsträger ist und deswegen auch keine Veranlassung bestand, den Leistungsantrag an den Sozialhilfeträger weiterzuleiten. Bei einer teilweisen Ablehnung (hier durch Abzug des Eigenanteils) ist der Antrag auch nicht im Übrigen weiterzuleiten, wenn der Leistungsträger grundsätzlich zuständig ist. Vielmehr wäre es Sache des Klägers gewesen, sich wegen der Übernahme der Eigenanteilkosten an den zuständigen Sozialhilfeträger oder SGB II-Träger zu wenden.

Selbst wenn man davon ausgehen würde, dass mangels erforderlicher Weiterleitung durch die Beklagte nach § 14 SGB IX an den zuständigen Reha-Träger die Beklagte selbst über einen Mehrbedarf im Rahmen des SGB zu entscheiden gehabt hätte, so wäre die ablehnende Entscheidung im Ergebnis richtig gewesen, weil Schuhe - und somit auch der hier in Streit stehende Eigenanteil - vom Regelbedarf umfasst sind (vgl. Bayerisches LSG, Beschl. v. 19.06.2006 - Az. L 11 B 358/06 SO ER; LSG Sachsen, Beschl. v. 28.05.2009; Az. L 7 B 743/08 AS-NZB; SG Duisburg, Urt. v. 18.02.2010 - Az. S 41 (31) AS 69/09). Ein Mehrbedarf besteht nicht, da der aufzubringende Eigenanteil für die Versorgung mit orthopädischen Schuhen, in Höhe von 45 EUR dem Betrag entspricht, der regelmäßig für die Anschaffung von Straßenschuhen aufzuwenden ist. Ein besonders häufiger Bedarf ist nicht substantiiert worden. Zu berücksichtigen wäre hierbei, dass bei stetigem Wachstum von Kindern im Alter von vier Jahren auch bei gesunden Kindern in recht kurzen Intervallen neue Schuhe anzuschaffen sind. Ein solcher Wachstums- und Verschleißbedingter Bedarf ist vom Regelsatz umfasst. Leistungen können mangels atypischer Bedarfslage auch weder nach der Härtefallregelung des BVerfG (vgl. BVerfG vom 9.2.2010 - 1 BvL 1/09 ua = BVerfGE 125, 175) noch gem. § 23 Abs 1 SGB 2 oder gem. § 73 SGB 12 erbracht werden (SG Duisburg, Urt. v. 18.02.2010 - Az. S 41 (31) AS 69/09). Einen Antrag auf darlehensweise Gewährung gem. § 23 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) hat der Kläger nicht gestellt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Referenznummer:

R/R3700


Informationsstand: 16.11.2011