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Urteil
Kostenerstattung für einen selbst beschafften Toilettenlift

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 297/12


Urteil vom:

25.10.2013


Grundlage:

Tenor:

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 8. Juni 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch für das Berufungsverfahren zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist eine Kostenerstattung für einen selbst beschafften Toilettenlift.

Der 1940 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Nach einem Prostatakarzinom und einem Urothelkarzinom ist ihm 2005 ein künstlicher Blasenschließmuskel eingesetzt worden, der von Hand durch eine im Skrotum befindliche Pumpe bedient werden muss. Der Kläger leidet zudem an einer 2005 festgestellten Amyotrophischen Lateralsklerose (ALS), einer degenerative Erkrankung des für die Muskeln zuständigen Nervensystems, die zu erheblichen Bewegungseinschränkungen führt. Der Kläger bezieht seit 2007 Leistungen der Pflegestufe III, er lebt in einem behindertengerecht umgebauten Haus.

Mit vertragsärztlicher Verordnung beantragte der Kläger im März 2009 bei der Beklagten einen Toilettenlift mit der Hilfsmittelverzeichnisnr. 33.40.03.1002. Der Kostenvoranschlag des Lieferanten lautete über 4.993,60 EUR. Nach Befragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 30. April 2009 ab. Zwar unterstütze der Toilettenlift isoliert die Aufrichtung vom Sitzen in den Stand. Es sei aber insgesamt keine Verselbständigung bei der Toilettennutzung festzustellen. Sowohl die Nachreinigung als auch das Richten und Anziehen der Kleidung müsse weiter durch eine Hilfsperson vorgenommen werden.

Der Kläger legte am 14. Mai 2009 Widerspruch ein, mit dem er geltend machte, dass er die implantierte Pumpe, welche den Abfluss des Urins bewirke, nur im Stehen bedienen könne, weil sonst die Restharnmenge zu groß wäre. Die alternative Lösung wäre das Setzen eines Katheters. Am 10. Juni 2009 meldete sich die jetzige Prozessbevollmächtigte bei der Beklagten und machte geltend, dass der Kläger während des Toilettengangs bereits mehrfach gestürzt sei. Die Nutzung des Toilettenlifts würde das Aufrichten ohne Sturzgefährdung und damit die Benutzung des Sphinkters in Abwesenheit der Pflegekräfte ermöglichen, was der Erhaltung der Selbstständigkeit diene.

Die Beklagte befragte erneut den MDK. Dieser sprach sich in seinem Gutachten vom 10. Juni 2009 für die Zurückweisung des Widerspruchs aus. Der Pumpmechanismus der Sphinkteranlage könne auch im Sitzen genutzt werden. Freies Stehen sei dem Kläger nicht mehr möglich, auch bei der Armmuskulatur lägen hochgradige Funktionsausfälle vor. Eine Verselbständigung des Toilettenganges sei nicht zu erwarten, bereits in einem Pflegegutachten vom April 2008 sei für die Blasenentleerung und den Stuhlgang eine Vollübernahme durch Pflegepersonen dokumentiert worden. Durch Schreiben vom 15. Juni 2009 wies die Beklagte auf das negative Begutachtungsergebnis des MDK hin und fragte wegen einer Rücknahme des Widerspruchs an.

Am 29. Juni 2009 ging bei dem Sozialgericht Cottbus die auf Verurteilung der Beklagten zur Kostenübernahme gerichtete Klage und ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ein. Am 20. August 2009 wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid zurück. Auch die Pflegekasse der Beklagten könne dem Antrag nicht entsprechen, da er das Maß des Notwendigen übersteige.

Das Sozialgericht hat den begehrten Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit Beschluss vom 2. September 2009 - S 10 KR 116/09 ER abgelehnt. Die dagegen erhobene Beschwerde hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg durch Beschluss v. 1. März 2010 - L 9 KR 294/09 B ER zurückgewiesen, nachdem sich herausgestellt hatte, dass der Kläger sich den Toilettenlift (noch im Juni 2009) auf eigene Kosten selbst beschafft hatte. In dem Beschwerdeverfahren hat der Kläger vorgetragen, dass er die eigentliche Blasenentleerung im Sitzen vornehme, so dass für eine vollständige Blasenentleerung ein mehrmaliger Wechsel zwischen Stehen und Sitzen erforderlich sei.

Der Kläger verweist zur Stützung seines Anspruchs auf Atteste und Bescheinigungen seiner behandelnden Ärzte und der ihn betreuenden Pflegekräfte, welche die Versorgung mit einem Toilettenlift unterstützen.

Das Sozialgericht hat den Chirurgen und Sozialmediziner Dr. M B zur Erforderlichkeit der Versorgung des Klägers mit einem Toilettenlift befragt. Dr. B befand in seinem am 3. Juni 2011 eingegangenen Gutachten vom 25. Mai 2011, dass der Toilettenlift nicht zur Verselbständigung des Klägers hinsichtlich des Toilettengangs führen würde. Die Urinpumpe werde seit 2010 von ihm nicht mehr benutzt. Es sei auch für die Zeit vorher nicht nachvollziehbar gewesen, dass er mithilfe der Pumpe im Stehen uriniert habe, da er beide Hände für die Betätigung der Pumpe benötigt hätte.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 8. Juni 2012 die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Erstattung von 4.993,60 EUR verurteilt. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass ein Kostenerstattungsanspruch bestehe, weil die Beklagte zu Unrecht die Versorgung mit einem Hilfsmittel verweigert habe, das zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich gewesen sei. Ein Hilfsmittel sei immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen einer Behinderung beseitige oder mildere und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Betroffen seien hier die Grundbedürfnisse des Ausscheidens und der elementaren Körperpflege. Den sozialmedizinischen Folgerungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen folge die Kammer nicht. In Hinblick auf das Grundbedürfnis des Stehens seien die Ausführungen des Sachverständigen zumindest problematisch, da das beantragte Hilfsmittel einen diesbezüglichen Behinderungsausgleich gerade schaffen solle. Soweit der Sachverständige ausführe, dass dem Kläger die Ausscheidungsfunktion nicht möglich sei, gehe das Gericht davon aus, dass das beantragte Hilfsmittel dem Kläger gerade Erleichterung verschaffen solle. Im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes habe das LSG Berlin-Brandenburg bereits darauf hingewiesen, dass eine rechtlich relevante Verselbständigung bereits dann erreicht werde, wenn der Kläger während der Blasenentleerung als solcher nicht mehr auf eine Hilfsperson angewiesen sei (Hinweis auf Beschluss v. 1. März 2009 - L 9 KR 294/09 B ER). Dem schließe sich die Kammer an. Das Hilfsmittel sei vorliegend geeignet und erforderlich, um die Behinderung zu mildern. In einem anderen Rechtsstreit, dem die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese zugrunde gelegen habe, habe das LSG ausgeführt, dass die Versorgung mit einem technisch fortgeschrittenen Hilfsmittel nicht mit Hinweis auf einen bereits erreichten ausreichenden Versorgungsstandard abgelehnt werden dürfe, solange noch kein vollständiger Ausgleich der Behinderung erreicht sei (Hinweis auf Urteil v. 9. März 2011 - L 9 KR 152/08). In diesem Zusammenhang habe das LSG für ausreichend gehalten, dass der dortige Versicherte weniger ermüde und sich besser bewegen könne.

Gegen das ihr am 4. Juli 2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 13. Juli 2012 bei dem Landessozialgericht eingegangene Berufung der Beklagten. Die Beklagte macht geltend, das Sozialgericht habe offen gelassen habe, aufgrund welcher Sachverhaltsfeststellungen es zu seinem Ergebnis gekommen sei. Es komme aber darauf an, ob das Hilfsmittel für den Kläger zum Zeitpunkt des Erwerbs am 26. Juni 2009 medizinisch notwendig gewesen sei. Sowohl der MDK als auch der gerichtlich beauftrage Sachverständige hätten indessen ausgeführt, der Kläger sei in der Lage, dass AMS-Pumpensystem auch im Sitzen zu bedienen. Es sei auch nicht nachvollziehbar, warum das Sozialgericht dem Gutachter nicht die aus seiner Sicht relevante Fragestellung vorgelegt habe. Im Gegensatz zu der vom Sozialgericht in Bezug genommener Entscheidung des LSG zu einer Oberschenkelprothese gehe es vorliegend nur um einen mittelbaren Behinderungsausgleich. Aus der vom Senat vorgenommenen Zeugenvernehmung ergebe sich gleichfalls, dass der Lifter nicht zu einer Verselbständigung des Klägers habe führen können.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts vom 8. Juni 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte reduziere das Begehren des Klägers auf die Fragestellung, ob der Kläger in der Lage sei, die Urinpumpe auch im Sitzen zu bedienen. Sie verkenne, dass der Kläger sich ohne das Hilfsmittel nicht auf das Toilettenbecken niederlassen könne und darauf angewiesen wäre, seine Notdurft in Windeln zu verrichten. Das Gutachten des MDK befasse sich nicht mit der Frage, wie der Kläger sich ohne Gefahr für Leib und Leben von dem Toilettenbecken erheben könne. Das Gutachten des gerichtlich beauftragen Sachverständigen behandele die Frage nicht, ob das begehrte Hilfsmittel zur Zeit seiner Anschaffung notwendig gewesen war. Beide Gutachten seien deswegen ungeeignet. Der Lifter sei kurz vor der Rechnungsstellung geliefert und aufgestellt worden. Die Fähigkeit zur Bedienung der Sphinkteranlage habe wegen der kraftlos gewordenen Handmuskulatur nur im Stehen noch fortbestanden. Bis zum Zeitpunkt der Antragstellung sei die Versorgung noch nicht von einer Pflegestation übernommen worden.

Der Senat hat durch seinen Berichterstatter den Neffen des Klägers H S als Pflegeperson im Erörterungstermin vom 17. April 2013 als Zeugen vernommen. Für das Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll Bezug genommen. Auf Nachfrage des Senats hat der Lieferant angegeben, dass er am 3. Juni 2009 den Auftrag zur Lieferung und Montage des Toilettenlifts erhalten habe.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Gerichtsakte aus dem Verfahren S 10 KR 110/09 ER - L 9 KR 294/09 B ER und die Verwaltungsakte der Beklagte verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Rechtsweg:

SG Cottbus Urteil vom 08.06.2012 - S 12 KR 117/09

Quelle:

Justizportal Berlin-Brandenburg

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Mit Recht hat das Sozialgericht die Beklagte zur Erstattung von 4.993,60 EUR verurteilt.

Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs. 3 SGB V. Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse Kosten in entstandener Höhe zu erstatten, soweit sie eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

Dem Kläger sind durch die Beschaffung des Toilettenlifters Kosten in Höhe von 4.993,60 EUR entstanden. Der Toilettenlifter war eine notwendige Leistung, deren Übernahme die Beklagte durch ihre Bescheide vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheides zu Unrecht abgelehnt hatte. Der Kläger hatte Anspruch auf eine Versorgung mit dem Toilettenlifter.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Der Toilettenlift ist ein im Hilfsmittelverzeichnis gelistetes Hilfsmittel im Sinne des SGB V.

Der Kläger ist behindert im Sinne des § 2 SGB IX. Denn seine körperlichen Funktionen wichen wegen der vorliegenden Erkrankungen für mehr als sechs Monate erheblich von dem für sein Lebensalter typischen Zustand ab.

Der streitige Toilettenlift war zum Ausgleich der Behinderung erforderlich. Nach der Rechtsprechung des BSG ist für die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zwischen solchen Hilfsmitteln zu unterscheiden, die eine beeinträchtigte Körperfunktion unmittelbar ersetzen und solchen, die nur mittelbar einen Ausgleich für ausgefallene Körperfunktionen bewirken (BSG, Urt. v. 12. Juni 2008 - B 3 P 6/07 R - juris Rn. 28).

Der beantragte Toilettenlifter gehört zur zweiten Kategorie. Er führte nicht dazu, die Funktionsfähigkeit der Arme und Beine des Klägers wieder herzustellen, sondern sollte nur ermöglichen, dass sich der Kläger trotz seiner Behinderung gefahrlos auf das Toilettenbecken niederlassen und von ihm wieder aufstehen konnte.

Hilfsmittel, die sich auf den mittelbaren Ausgleich einer Behinderung beschränken, sind nur dann als erforderlich im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V anzusehen, wenn sie ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen und dabei eine behinderungsbedingte Funktionseinbuße in nicht nur unwesentlichem Umfang ausgleichen (BSG, Urt. v. 25. Januar 1995 - 3/1 RK 63/93 - juris Rn. 24). Der Toilettenlift betrifft ein elementares Grundbedürfnis des täglichen Lebens, da er dem Zweck dient, die Ausscheidung von Urin und Stuhl zu erleichtern. Der Toilettenlift sollte dem Kläger dazu dienen, die Ausscheidungsvorgänge im Rahmen des Möglichen selbstständig durchführen zu können. Das Ziel, die Wahrung der Selbstständigkeit bei den Ausscheidungsvorgängen möglichst weitgehend zu sichern, betrifft das Recht der behinderten Menschen auf Selbstbestimmung. Es ist demnach geeignet, eine Leistungspflicht der Beklagten zu begründen (BSG, Urt. v. 28. Mai 2003 - B 3 KR 30/02 R juris Rn 15).

Die Versorgung mit einem Toilettenlift bedeutete für den Kläger einen nicht nur marginalen Gewinn an Selbstständigkeit. Das betraf zum einen das Fortbestehen der Möglichkeit zur Blasenentleerung unter Verwendung des AMS-Pumpensystems. Der Senat ist davon überzeugt, dass der Kläger zum Zeitpunkt der Lieferung des Toilettenlifters die Urinpumpe nur im Stehen benutzen konnte. Das ergibt sich aus dem entsprechenden Vortrag des Klägers und der Aussage der als Zeuge gehörten Pflegeperson. Auch die behandelnden Ärzte haben diesen Umstand bestätigt. Das vom Sozialgericht eingeholte Gutachten ist nicht geeignet, diese Angaben zu widerlegen. Dort wird zwar ausgeführt, dass im Allgemeinen eine Urinpumpe auch im Sitzen bedient werden könne. Der Kläger ist wegen seiner ALS-Erkrankung aber kein allgemeiner Fall, sondern ein sehr spezieller. Warum sich die unstreitige Entkräftigung seiner Arme nicht so ausgewirkt haben soll, dass ihm die Bedienung der Pumpe nur im Stehen möglich war, wird in dem Gutachten nicht weiter ausgeführt. Der Hinweis des Gutachters, dass der Kläger beide Hände zur Bedienung der Pumpe brauche und mit einer Hand aber auch eine Urinflasche festhalten müsse, wenn er seine Blase selbständig im Stehen entleeren wolle, geht an dem Vortrag des Klägers vorbei, dass die eigentliche Blasenentleerung im Sitzen erfolgte und gerade aus diesem Grund ein mehrfacher Wechsel zwischen Stehen und Sitzen erforderlich war. Auch der von der Beklagten befragte MDK stellte in seinem Gutachten vom 10. Juni 2009 nur apodiktisch fest "Das Handling bei der Nutzung des Pumpenschalters bei artifizieller Sphinkteranlage ist keineswegs nur im Stehen möglich, sondern auch im Sitzen." Eine körperliche Untersuchung des Klägers ist dieser Feststellung nicht vorausgegangen. Es geht aber nicht um die Funktionsfähigkeit des Pumpensystems, sondern um die Möglichkeit des Klägers, die Pumpe unter den Bedingungen seiner Muskelerkrankung zu betätigen. Naheliegend ist, dass die Benutzung der Pumpe in sitzender Haltung für die Arme eine stärker ausgeprägte oder jedenfalls eine andere Zwangshaltung bedingte als im Stehen. Dementsprechend kann die Kraft im Stehen noch ausgereicht und im Sitzen bereits gefehlt haben. Jedenfalls hätte der MDK seine Einschätzung näher begründen müssen. Wegen des in der Natur der Sache liegenden Fortschreitens der Erkrankung des Klägers sieht der Senat auch keine Möglichkeit mehr, weitere medizinische Sachaufklärung betreffend die Verhältnisse im Juni 2009 zu betreiben. Er geht demnach davon aus, dass die Blasenentleerung mit Hilfe des AMS-Pumpensystems ein mehrmaliges Aufstehen und Hinsetzen während des Toilettengangs erforderte. Unter diesen Bedingungen war der Toilettenlifter notwendig, um dem Kläger die Möglichkeit der selbständigen Blasenentleerung zu sichern.

Zum anderen war der Toilettenlift auch in Bezug auf die Nutzung der Toilette zur Stuhlentleerung erforderlich. Der Kläger war jedenfalls im Juni 2009 noch in der Lage, seine Ausscheidungen zu kontrollieren. Das ergibt sich aus seinem Vortrag und den Bekundungen des Zeugen. Die Angaben in dem vom MDK im Jahre 2008 erstellten Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, wonach eine volle Übernahme bei den Verrichtungen Stuhlgang und Wasserlassen erfolgte, widerlegen diese Annahme nicht. Das Pflegegutachten sieht die Verrichtungen nur als Gesamtheit und differenziert nicht zwischen ihren einzelnen Bestandteilen. Im Übrigen wäre eine vollständige Übernahme gleichbedeutend mit einer digitalen Entleerung, die aber nicht bestätigt ist. Der Toilettenlift versetzte den Kläger in die Lage, sich selbständig auf das Toilettenbecken niederzulassen, sicherte ihm danach jedenfalls eine Teilselbständigkeit auch für die Verrichtung des Stuhlgangs.

Wegen der Intimität der Vorgänge der Blasen- und Darmentleerung ist für den Senat nachvollziehbar, dass der Kläger großen Wert darauf legte, jedenfalls in einzelnen Bereichen dieser Vorgänge seine Selbständigkeit zu wahren, auch wenn er nicht mehr in der Lage war, den gesamten Vorgang der Blasen- und Darmentleerung ohne fremde Hilfe zu meistern. Insoweit verweist der Senat auf den Beschluss des LSG Berlin-Brandenburg v. 1. März 2010 - L 9 KR 294/09 B ER, wonach es bereits eine beachtliche Verselbständigung darstellt, wenn der Kläger bei dem Vorgang der Blasenentleerung als solcher nicht auf fremde Hilfe angewiesen war. Das gilt entsprechend auch für den Vorgang der Darmentleerung. Es kommt auch nicht darauf an, ob die Funktion des Toilettenlifts ebenso gut durch eine oder zwei Pflegepersonen hätte erfüllt werden können. Anspruch auf ein Hilfsmittel besteht nicht erst dann, wenn dessen Funktion auch durch Hilfskräfte nicht ausgefüllt werden könnte. Auf die Hilfe von Dritten darf nicht verwiesen werden (Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, K § 33 Rn 63). Es kommt hinzu, dass die dem Kläger zur Zeit der Beschaffung des Toilettenlifts tatsächlich zur Verfügung stehenden Pflegepersonen nach seinem unwidersprochen gebliebenen Vortrag von ihren körperlichen Voraussetzungen her nicht in der Lage waren, ohne einen Toilettenlift den Transfer des Klägers auf das Toilettenbecken zu bewerkstelligen.

Erst die Verwendung des Toilettenlifts ermöglichte dem Kläger, weiter eine Toilette für seine Ausscheidungen zu nutzen. Die Ermöglichung des Toilettengangs ist deswegen als Grundbedürfnis anzuerkennen, weil der Kläger durch ihn in die Lage versetzt wurde, die ihm verbliebene Mobilität und Kontrolle über seine Ausscheidungsfunktionen nutzen zu können. Die Verwendung von Windeln hätte sich über diese verbliebene Selbständigkeit hinweg gesetzt und wäre deswegen keine zumutbare Alternative gewesen. Der Toilettenlift beinhaltete daher für den Kläger einen erheblichen Zusatznutzen.

Schließlich wird der Anspruch gegen die Beklagte nicht deswegen ausgeschlossen, weil der Toilettenlift jedenfalls auch der Erleichterung der Pflege dient. Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist nach den §§ 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI i.V.m. § 33 Abs. 1 SGB V vorrangig Sache der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Zuständigkeit der Pflegeversicherung besteht erst wenn sich ergibt, dass das Element des Behinderungsausgleichs ganz in den Hintergrund tritt (BSG, Urt. v. 12. Juni 2008 - B 3 P 6/07 R - juris Rn. 32/33). So liegt es hier indessen nicht. Auch wenn die Hilfebedürftigkeit im Bereich der Körperausscheidungen nicht beseitigt wird, dient der Toilettenlift nicht nur der Erleichterung der Pflege, sondern auch der Sicherung einer Teilselbständigkeit.

Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.

Referenznummer:

R/R6070


Informationsstand: 24.03.2014