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Urteil
Pflegeversicherung - behindertengerechter Umbau der Wohnung und dauerhafter Geräteeinbau sind keine Pflegehilfsmittel - Ermessen - Pflegekasse

Gericht:

BSG 3. Senat


Aktenzeichen:

B 3 P 3/99 R


Urteil vom:

03.11.1999


Grundlage:

  • SGB V § 33 |
  • SGB XI § 40 Abs 1 |
  • SGB XI § 40 Abs 4

Leitsätze:

1. Der behindertengerechte Umbau der Wohnung und der dauerhafte Einbau von Geräten, die ein weitgehend selbständiges Wohnen des Pflegebedürftigen ermöglichen sollen, sind keine Pflegehilfsmittel.

2. Die Entscheidung, welche Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes allgemein in Betracht kommen, unterliegt nicht dem Ermessen der Pflegekassen.

3. Zuschüsse für bauliche Veränderungen des Wohnumfeldes zur Aufrechterhaltung der selbständigen Lebensführung eines Pflegebedürftigen kommen als Ermessensleistung nur dann in Betracht, soweit die Maßnahmen durchschnittliche Anforderungen an die Wohnungsausstattung nicht übersteigen.

Rechtsweg:

SG Koblenz, Urteil vom 28.05.1998 - S 3 P 1056/97
LSG Mainz, Urteil vom 04.02.1999 - L 5 P 21/98

Quelle:

JURIS-GmbH
Behindertenrecht 03/2000

Gründe:

I. Die Klägerin begehrt von der beklagten Pflegekasse die Übernahme der Kosten für einen elektrisch betriebenen Rolladen und eine elektrisch betriebene Markise, hilfsweise die Bezuschussung dieser Gegenstände.

Die 1940 geborene und bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin leidet an Multipler Sklerose. Die Beklagte gewährt ihr Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Die Klägerin bewohnt allein ein Einfamilienhaus, bei dem sich Küche und Wohnzimmer im Erdgeschoss befinden. Die Pflege erfolgt Morgens und Abends durch den Sohn der Klägeriun sowie durch eine Nachbarin. Im Frühjahr 1996 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für die Umrüstung aller Rollläden ihres Hauses sowie für eine Markise auf Elektroantrieb. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung hielt den Einbau eines elektrisch betriebenen Rollos im Wohn- und Schlafraum für erforderlich, weil die Klägerin aufgrund ihrer pflegebegründenden Erkrankung ein handbetriebenes Rollo nicht bedienen könne. Die Fenster der betreffenden Räume lägen zur Südseite hin, so dass bei Sonneneinstrahlung Bedarf bestehe, diese Räume tagsüber abzudunkeln. Die Pflegeperson sei nicht ständig anwesend. Die Klägerin sei deshalb darauf angewiesen, die Rollläden selbst zu bedienen. Die Beklagte bewilligte daraufhin mit Bescheid vom 11. Juli 1996 nur die Ausstattung des Wohn- und Schlafzimmers mit elektrisch betriebenen Rollläden und übernahm von den Kosten 3.008 DM; die Klägerin hatte einen restlichen Eigenanteil von 334 DM zu tragen. Im Januar 1997 beantragte die Klägerin erneut die Übernahme der Kosten für die Umrüstung des Rollladens in der Küche und der Markise auf Elektroantrieb. Der von ihr vorgelegte Kostenvorschölag belief sich auf insgesamt 1.914,75 DM. Die Beklagte lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 13. Februar 1997 und Widerspruchsbescheid vom 11. September 1997), weil ein elektrischer Rollladenantrieb nicht in das Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgenommen worden sei, so dass eine Leistungsgewährung nach § 40 Abs. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ausscheide. Auch eine Bezuschussung der Kosten nach § 40 Abs. 4 SGB XI komme nicht in Betracht. Es sei nicht ersichtlich, dass durch den Einbau die häusliche Pflege erleichtert oder ermöglicht selbstständige Lebensführung wiederhergestellt werde. Die elektrischen Antriebe seien Zusatzeinrichtungen für den Sonnenschutz und ebenso wie dessen Anschaffung den allgemeinen Lebenshaltungskosten zuzurechnen.

Die hiergegen gerichtete Klage blieb in den Vorinstanzen ohne Erfolg (Urteil des Sozialgerichts (SG) vom 28. Mai 1998 und Urteil des Landessozialgerichts (LSG) vom 4. Februar 1999). Das LSG hat zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, die von der Klägerin begehrten Umrüstungen eines Rollladen und einer Markise auf Elektrobetrieb könnten nicht als technische Pflegehilfsmittel i.S. von § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI angesehen werden. Technische Hilfsmittel seien nur solche Gegenstände, die unabhängig von der konkreten Wohnsituation des Pflegebedürftigen verwendet werden könnten. Außerdem setze die Qualifizierung als Pflegehilfsmittel voraus, dass es sich um einen Gegenstand handele, der direkten Einfluss auf die Pflege des Versicherten habe, indem er der Pflegeperson die Pflege erleichtere oder es dem Pflegebedürftigen ermögliche, bestimmte Tätigkeiten im Bereich Mobilität, Ernährung und Körperpflege weiterhin zu verrichten. Diese Voraussetzungen seien im Hinblich auf die von der Klägerin begehrten Gegenstände nicht gegeben. Eine Bezuschussung dieser Gegenstände nach § 40 Abs. 4 SGB XI komme ebenfalls nicht in Betracht. Der elektrisch betriebene Rollladen in der Küche diene nicht der Pflege der Klägerin, sondern ihrem Schutzbedürfnis. Diesem könne aber auch dadurch Rechnung getragen werden, dass eine der Pflegepersonen, die morgens und abends die Klägerin aufsuchten, den Rollladen in der Küche herauf und herunter ließe. Auch die elektrobetriebene Markise auf der Terrasse sei für eine selbständige Lebensführung der Klägerin nicht notwendig.

Mit der Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 40 Abs. 1 SGB XI, hilfsweise von § 40 Abs. 4 SGB XI. Bei den beantragten Gegenständen handele es sich um technische Pflegehilfsmittel i.S. von § 40 Abs. 1 SGB XI, weil sie erforderlich seien, ihr eine selbständige Lebensführung zu ermöglichen. Zumindest seien es jedoch Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes i.S. von § 40 Abs. 4 SGB XI, die von der Beklagten zu bezuschussen seien.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 4. Februar 1999 und das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 28. Mai 1998 sowie den Bescheid der Beklagten vom 13. Februar 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die elektrische Betätigung des Rollladens in der Küche und der Markise zu übernehmen, hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, über die Gewährung eines Zuschusses unter Beachtung der Rechtsauffasung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

II. Die Revision der Klägerin ist unbegründet und war zurückzuweisen. Die Beklagte war nicht verpflichtet, den bestandskräftig gewordenen Bescheid vom 11. Juli 1996 teilweise nach § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch zurückzunehmen - soweit er nämlich konkludent die Ablehnung weiterer Maßnahmen enthielt - und die von der Klägerin erneut begehrte elektrische Umrüstung eines Rollladens in der Küche und einer Markise auf der Terrasse als Pflegehilfsmittel zu gewähren oder als Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes zu bezuschussen. Insoweit war der frühere Bescheid rechtmäßig.

1. Der von der Klägerin begehrte Elektroantrieb für einen Rollladen und eine Markise ist kein Pflegehilfsmittel i.S. des § 40 Abs. 1 SGB XI. Nach dieser Vorschrift haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Von den in § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI aufgeführten Zielen, denen der Einsatz eines Pflegehilfsmittels dienen muss, kommt im Hinblick auf die von der Klägerin begehrten Maßnahmen allein die Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung in Betracht. Denn die weiteren in § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI aufgeführten Ziele Erleichterung der Pflege und Linderung der Beschwerden des Pflegebedüftigen können mit ihnen nicht erreicht werden. Die Revision macht insoweit geltend, die selbständigere Lebensführung werde dadurch erreicht, dass die Klägerin nicht mehr genötigt sei, andere Personen darum zu bitten, den Rollladen oder die Markise zu betätigen. Maßnahmen, die eine selbständige Lebensführung durch Verbesserung des Wohnumfeldes zum Ziel haben, scheiden jedoch als Pflegehilfsmittel aus.

Allerdings enthält § 40 Abs. 1 SGB XI in Bezug auf das Ziel, dem Pflegebedürftigen durch die Versorung mit einem Hilfsmittel eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen, nach seinem Wortlaut keine weiteren Anforderungen an die Einsatz- und Verwendungsmöglichkeiten des Hilfsmittels. Auch die Gesetzesmaterialien lassen insoweit keine Einschränkungen erkennen (BT-Drucks 12/5262, S. 113, Zu § 36 des Entwurfs). Die Auffassung des LSG, im Hinblick auf die Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung kämen nur solche Hilfsmittel in Betracht, die in den Bereichen Mobilität, Ernährung und Körperpflege einsetzbar seien und dort zur Erhaltung der Selbständigkeit beitrügen und unabhängig von der konkreten Wohnsituation Anwendung finden könnten, findet im Wortlaut des § 40 keine Grundlage und lässt sich auch mit Sinn und Zweck der Regelung nicht begründen. Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln dient, die Pflege ergänzend, dem Grundanliegen des SGB XI, es dem Pflegebedüftigen zu ermöglichen, in seinem häuslichen Umfeld zu verbleiben, solang er dies wünscht und eine sachgerechte Pflege dort durchführbar ist (§§ 2 Abs. 1, 3 SGB XI). Zur Erreichung dieses Ziels ist eine Reduzierung des Hilfsmitteleinsatzes auf die nur zur Feststellung des Pflegebadarfs maßgebenden wesentlichen Verrichtungen aus den Bereichen Mobilität, Ernährung und Körperpflege weder im Gesetz angelegt noch sachgerecht. Der Gesetzgeber hat damit nicht unterstellt, dass bei Pflegebedürftigen außerhalb dieser Verrichtungen kein weiterer Pflegebedarf vorhanden ist; ihm vielmehr bewusst gewesen, dass die Leistungen der Pflegeversicherung die familiären, nachbarschaftliche und sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung nur ergänzen (§ 4 Abs. 2 SGB XI). Nach dem Wortlaut des § 40 Abs. 1 SGB XI dienen Hilfsmittel umfassend der Erleichterung der Pflege, also nicht nur der Grundpflege. Der Hilfsmitteleinsatz kann für ein Verbleiben im häuslichen Bereich vor allem bei solchen Pflegebedürftigen von ausschlagebender Bedeutung sein, die nicht über eine ständig anwesende Pflegeperson verfügen, sondern ihre Pflege durch externe Pflegeperson bzw. Pflegesachleistungen sicherstellen. Es liegt auf der Hand, dass gerade bei diesem Kreis von Betroffenen eine eigenständige Lebensführung außerhalb der Betreuungszeiten nicht bereits bei Pflegeleistungen im Rahmen der in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Lebensbereiche gewährleistet sein kann.

Soweit das LSG als technische Pflegehilfsmittel nur solche ansieht, die unabhängig von der konkreten Wohnsituation des Pflegebedürftigen einsetzbar sind, knüpft es an ein Kriterium an, das im Rahmen des § 33 Abs. 1 SGB Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bei der Hilfsmittelversorgung der Krankenversicherung maßgebend ist (vgl. zuletzt BSG SozR 32500 § 33 Nr. 30). Die dort zu den Zielen und Voraussetzungen der Hilfsmittelversorgung entwickelten Grundsätzen können allerdings auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 Abs. 1 SGB XI nicht ohne weiteres übertragen werden. Die konkrete Wohnsituation hat im Rahmen des § 40 SGB XI einen ganz anderen Stellenwert als bei § 33 SGB V. Der Pflegebedürftige soll zur Vermeidung von Heimpflege nach dem Grundanliegen des Gesetzgebers grundsätzlioch in seiner Wohnung verbleiben können und nicht in irgendeiner Wohnung, die seinen Pflegebedürfnissen entspricht.

Die einschränkende Auslegung des LSG trifft im Ergebnis jedoch zu: Der behindertengerechte Umbau der Wohnung und der dauerhafte Einbau von Geräten, die ein weitgehend selbständiges Wohnen des Pflegebedürftigen ermöglichen sollen, sind keine (technischen Pflegehilfsmittel im Sinn von § 40 Abs. 1 und 3 SGB XI. Dies ergibt sich aus der Abgrenzung von Abs. 1 und 4 des § 40 SGB XI. Für Maßnahmen, die der Verbesserung des Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen dienen, sieht das SGB XI in § 40 Abs. 4 eine eigenständige und spezielle Regelung vor, die einen Rückgriff auf § 40 Abs. 1 SGB XI ausschließt (vgl. auch Urteil des erkennenden Senats vom 3. November 1999, B 3 P 6/99 R). Die Frage, ob Elektroantriebe eines Rollladens und einer Markise auch bereits deshalb als technische Pflegehilfsmittel nicht in Betracht kommen, weil es sich um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt, bedurfte daher keiner Entscheidung.

2. Der Antrag der Klägerin ist auch in Bezug auf den hilfsweise geltend gemachten Anspruch, die Umrüstung eines Rollladens in der Küche und einer Markise auf Elektroantrieb gemäß § 40 Abs. 4 SGB XI zubezuschussen, unbegründet. Nach § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes subsidiär bezuschussen. Nach den Feststellungen des LSG ist nicht zu erkennen, dass in Bezug auf die streitigen Maßnahmen ein vorrangig verpflichteter Leistungsträger in Betracht kommt, so dass die Beklagte zuständig wäre.

Die Ablehnung des begehrten Zuschusses war jedoch nicht rechtswidrig, weil es an den tatbestandlichen Voraussetzungen fehlte. Auf die Frage der fehlerfreien Ermessensausübung kommt es nicht an. Auch die in § 40 Abs. 4 SGB XI geregelte Bezuschussung von Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes dient unter anderem dem Ziel, die selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen so weit wie möglich wider herzustellen bzw. auch wenn dies nicht ausdrücklich erwähnt wird zu erhalten (so auch BT-Drucks 12/5262, S. 114). Das LSG verkürzt deshalb den Anwendungsbereich der Regelung, wenn es von ihr nur Maßnahmen erfasst sieht, die die von der Pflegeperson zu erbringenden Pflegeleistungen ersetzt oder erleichtert oder eine Überforderung der Pflegeperson verhindert. Das Ziel, die selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wieder herzustellen bzw. zu erhalten, geht u.U. über diesen Bereich hinaus; es setzt nicht in jedem Fall voraus, dass die Maßnahme eine Verrichtung i.S. des § 14 Abs. 4 SGB XI betrifft. Deshalb können nicht generell Maßnahmmen, die der "privaten Lebensführung" dienen, ausgeschlossen werden, wie das LSG annimmt. Auch kann die pflegebedürftige Person nicht darauf verwiesen werden, fremde Hilfe in Anspruch zu nehmen. Denn diese Maßnahmen sollen gerade dazu dienen, von fremder Hilfe möglichst unabhängig zu werden.

Nach § 40 Abs. 4 SGB XI steht die Gewährung von Zuschüssen zwar im Ermessen der Pflegekassen, wie sich hier aus dem Wortlaut "können gewähren" sowie daraus ergibt, dass die Höhe nicht vorgeschrieben, sondern nur nach oben begrenzt wird. Das Ermessen bezieht sich allerdings nicht schon darauf, was als "Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes" anzusehen ist. Hierbei handelt es sich vielmehr um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der der Überprüfung durch das Gericht unterliegt. Wenn eine Maßnahme den beschriebenen Zielen des Gesetzes entspricht, hat die Pflegekasse kein Ermessen, eine Bezuschussung schon dem Grunde nach abzulehnen. Der in den "Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen nach § 40 Abs. 4 SGB XI (vom 10. Juli 1995, abgedruckt bei Vollmer, Pflegehandbuch, 4 PVB 03) aufgestellte Katalog von zuschussfähigen Maßnahmen kann daher nicht als abschließend verstanden werden. Im Hinblick auf das von der Regelung verfolgte Ziel, die eigenständige Lebensführung des Pflegebdürftigen in seiner Wohnung zu fördern, dürften z.B. Wohnungssicherzungsmaßnahmen nicht von vornherein als nicht zuschussfähig ausgeschlossen werden, wie dies die Empfehlungen (Abschnitt II, 1.) vorsehen, weil ein äußerer Schutz vor unbefugten Eindringen Fremder zum Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung (Art. 13 Grudngesetz) gehört, das bei staatlichen Handeln zu beachten ist.

Die Erforderlichkeit einer Maßnahme zur Ermöglichung der selbständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen richtet sich andererseits aber auch bei Wohnungssicherungsmaßnahmen nicht stets und vollständig nach den individuellen Bedüfnissen und Lebensgewohnheiten des einzelnen Pflegebedürftigen. Maßgebend kann vielmehr nur ein üblicher und durchschnittlicher Wohnungsstandard sein, wie sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 4 Abs. 3, 29 Abs. 1 SGB XI) ergibt. Danach ist die Aussattung aller ebenerdigen Zimmer eines Hauses mit Rollladen, Jalousien oder Fensterläden nicht unverzichtbar, um einen ausreichenden Einbruchschutz zu gewährleisten. Derartige Vorrichtungen zählen nicht zur Standardausstattung von Häusern bzw. Wohnungen, sondern werden als Einbruchschutz je nach dem unterschiedlich ausgeprägten Sicherungsbedürfnis der Bewohner angebracht.

Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe sich durch die Bewilligung eines Zuschusses für den Elektroantrieb von Rollladen in ihrem Wohn- und Schlafraum bereits selbst gebunden. Abgesehen davon, dass hier nicht die Frage einer Ermessensbindung durch früheres Verwaltungshandeln, sondern die Frage der leistungsrechtlichen Voraussetzungen zu prüfen ist, die nicht durch eine frühere rechtswidrige Bewilligung beeinflusst werden könnte, lag der ersten Zuschussgewährung auch ein anderer Zweck zugrunde: Die Umrüstung der Rollladen im Wohn- und Schlafraum auf Elekrtoantrieb sollte es der Klägerin ermöglichen, bei intensiver Sonneneinstrahlung eine zu große Erwärmung der Räume, in denen sie sich zwangsläufig aufhalten muss, zu verhindern.

Der Hilfsantrag der Klägerin ist auch im Hinblick auf die Bezuschussung eines elektrischen Antriebs der Markise auf der Terrasse unbegründet. Im Gegensatz zu der von der Beklagten bereits bezuschussten Umrüstung der Rollladen im Wohn- und Schlafzimmer, die als Sonnenschutz dienen sollten, um einen erträglichen Aufenthalt der Klägerin in ihrer Wohnung zu ermöglichen, ist der elekrische Antrieb der Markise auf der Terrasse zur elementaren Lebensführung im häuslichen Bereich nicht erforderlich. Zwar dient auch diese Einrichtung der Verbesserung der Lebensqualität der Klägerin, weil sie es ihr ermöglicht, sich ohne Inanspruchnahme fremder Hilfe bei starker Sonneneinstrahlung im Freien aufzuhalten. Auch dieses Bedürfnis geht jedoch über durchsschnittliche Anforderungen an den Wohnkomfort hinaus, so dass dafür keine Mittel der Solidargemeinschaft in Anspruch genommen werden können.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Referenznummer:

KSRE064291517


Informationsstand: 06.03.2000