Urteil
Bezuschussung des Badezimmerumbaus durch die Pflegeversicherung

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 15. Juli 2008 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat dem Kläger auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines finanziellen Zuschusses für eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des 1910 geborenen und 2007 verstorbenen Vaters des Klägers (§ 40 Abs. 4 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB XI]). Der Kläger ist neben seiner Mutter Erbe seines Vaters; die Erbengemeinschaft hat den geltend gemachten Anspruch an ihn abgetreten.

Der Vater des Klägers war bei der Beklagten versichert. Nach einem übergangsweisen Aufenthalt in Kurzzeitpflege bewohnte er seit dem 30. Mai 2007 eine ab 16. Mai 2007 angemietete Wohnung in dem Haus A in K. Vermieterin war die Ka GmbH & Co. KG, vertreten durch die Kb m.b.H ... In § 16 des abgeschlossenen Mietvertrages heißt es, dem Mieter sei bekannt, dass er eine Wohnung in einer Altenwohnanlage miete, in der die Arbeiterwohlfahrt (AWO) K eine Service-Einrichtung betreibe; es handele sich um ein sogenanntes Servicehaus. Diejenigen Mieter, die eine Wohnung in diesem Haus bezögen, seien verpflichtet, die Serviceleistungen der AWO in Anspruch zu nehmen und mit ihr einen Betreuungsvertrag abzuschließen.

Der Vater des Klägers bezog von der Beklagten auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Schleswig-Holstein (MDK) vom 11. Mai 2007 (Gutachterin: Pflegefachkraft Frau Kc ) Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I. Bereits am 20. März 2007 hatte er die Gewährung eines Zuschusses zum barrierefreien Badumbau seiner Wohnung in dem Haus A als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI beantragt. Beigefügt war eine für "diverse Belegenheiten" erstellte Baubeschreibung der Kb m.b.H. vom Oktober 2006. Die Baumaßnahme wurde im Mai 2007 durchgeführt. Mit Bescheid vom 31. Mai 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. Oktober 2007 lehnte die Beklagte die Gewährung eines Zuschusses ab. Sie nahm auf die Anmerkung in dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002, zuletzt geändert am 16. November 2004, zu § 40 SGB XI Bezug und führte aus, dass danach Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in der Wohnung des Pflegebedürftigen oder in dem Haushalt, in dem er aufgenommen worden sei, in Betracht kämen. Entscheidend sei, dass es sich um den auf Dauer angelegten, unmittelbaren Lebensmittelpunkt des Pflegebedürftigen handele. In Alten- und Pflegeheimen sowie in Wohnungseinrichtungen, die vom Vermieter gewerbsmäßig nur an Pflegebedürftige vermietet würden, liege eine Wohnung bzw. ein Haushalt in diesem Sinne nicht vor. Aus § 16 des von dem Vater des Klägers abgeschlossenen Mietvertrages gehe hervor, dass es sich vorliegend um eine Wohneinrichtung handele, die vom Vermieter gewerbsmäßig nur an Pflegebedürftige vermietet werde. Eine Bezuschussung könne deshalb nicht erfolgen.

Nachdem der Vater des Klägers 2007 verstorben war, hat sein Sohn am 31. Oktober 2007 bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben. Zur Begründung hat er geltend gemacht: Die Beklagte habe ihre Eintrittspflicht fehlerhaft verneint und damit ihr Ermessen falsch ausgeübt. Zum einen sei das zitierte Rundschreiben der Spitzenverbände nicht maßgeblich; als gesetzesvertretende allgemeine Richtlinie sei es wegen Verstoßes der von den Spitzenverbänden als Rechtsgrundlage herangezogenen Vorschrift des § 78 Abs. 2 Satz 1 SGB XI gegen Art. 84 Abs. 2 Grundgesetz (GG) nichtig. Zum anderen habe die Beklagte verkannt, dass es sich bei der Wohnung seines Vaters um dessen auf Dauer angelegten unmittelbaren Lebensmittelpunkt gehandelt habe. Unzutreffend sei auch die Annahme, dass die Vermieterin die Wohnungen nur an Pflegebedürftige vermiete. Zumeist entschieden sich "junge Alte" (ab 60 Jahre) für ein Wohnen in dem Gebäudekomplex A, um in späteren Jahren einen weiteren Umzug in ein Pflegeheim zu vermeiden. Wohnraumanpassungsmaßnahmen würden dann von dem jeweiligen Mieter in Eigenregie nach Bedarf durchgeführt. Nur bei erheblichen baulichen Veränderungen - wie im vorliegenden Fall - schalte sich die Vermieterin ein und übernehme die Umsetzung der Maßnahme. Die Voraussetzungen von § 40 Abs. 4 SGB XI seien hier erfüllt; bei dem Badumbau handele es sich um eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Durch die Umbaumaßnahme werde die häusliche Pflege erleichtert und eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen im Sinne von § 40 Abs. 4 SGB XI wiederhergestellt. Der Wortlaut der Vorschrift stelle nicht darauf ab, ob sich die vom Versicherten angemietete Wohnung in einem Servicehaus oder anderenorts befinde. Auch bei teleologischer Auslegung der Vorschrift stehe der Umstand, dass die Wohnung sich in einem sogenannten Servicehaus befinde, der Bezuschussung nicht entgegen. Sinn und Zweck der Norm sei es, die selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen soweit wie möglich wiederherzustellen bzw. zu erhalten, um es dem Pflegebedürftigen zu ermöglichen, möglichst lange in einem individuellen Wohnumfeld zu verbleiben. Dieses Ziel werde hier unabhängig davon erreicht, dass in dem Servicehaus auch Pflegepersonal eingesetzt sei. Zu letzterem sei klarstellend darauf hinzuweisen, dass die Dienstleistungen der AWO sich nicht auf Pflegemaßnahmen bezögen. Vielmehr gehe es vorrangig um eine besetzte Notrufanlage und Hilfen bei Besorgungen und Behördengängen. Teilstationäre Dienstleistungen oder Tagespflege würden von der AWO lediglich vermittelt.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 31. Mai 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. Oktober 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie den Inhalt der angefochtenen Bescheide weiter vertieft und ausgeführt, dass die von den Spitzenverbänden auf der Grundlage von § 78 Abs. 2 Satz 1 SGB XI getroffenen Regelungen weit auszulegen seien. Denn die Spitzenverbände hätten sicherstellen wollen, dass gewerbliche Vermieter nicht auf Kosten der Pflegeversicherung den benötigten Wohnraum für ihre Klientel schaffen oder herrichten. Eine Ausschließlichkeit der Vermietung an Pflegebedürftige sei deshalb nicht zu fordern. Vorliegend ziele die vertragliche Verpflichtung, neben dem Mietvertrag einen Betreuungsvertrag abzuschließen, eindeutig darauf ab, den Wohnraum solchen Mietern zu überlassen, bei denen sofort oder in absehbarer Zeit ein Fremdhilfebedarf gegeben oder zu erwarten sei. Die Auffassung des Klägers, wonach das Rundschreiben der Spitzenverbände nichtig sei, teile sie - die Beklagte - nicht. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) akzeptiere dieses Rundschreiben als eine der einheitlichen Rechtsauslegung der Pflegekassen dienende, nach innen gerichtete Rechtsnorm. Zwar seien die Gerichte nicht an die Rechtsauslegung des Rundschreibens gebunden; ihr - der Beklagten - sei jedoch vorliegend keine andere als die getroffene Entscheidung möglich.

Nach mündlicher Verhandlung am 15. Juli 2008 hat das Sozialgericht der Klage mit Urteil vom selben Tage stattgeben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Klage sei zulässig und begründet. Der Bescheid vom 31. Mai 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. Oktober 2007 sei ermessensfehlerhaft. Es liege ein Fall des Ermessensfehlgebrauchs vor. Wenn die Beklagte sich auf das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen beziehe, sei das im Grundsatz nicht zu beanstanden. Die Kammer habe aber schon Zweifel, ob hier überhaupt eine Wohneinrichtung vorliege, die gewerbsmäßig nur an Pflegebedürftige vermietet werde. Pflegebedürftigkeit sei nach dem Mietvertrag keine Voraussetzung für die Anmietung. Auch ließen die vom Mieter in Anspruch zu nehmenden "Regeldienstleistungen" der AWO nicht erkennen, dass es sich dabei um Dienstleistungen ausschließlich für Pflegebedürftige handele. Doch selbst wenn der Vermieter gewerbsmäßig nur an Pflegebedürftige vermieten würde, liege bei den Servicehäusern der AWO gleichwohl eine eigene Wohnung bzw. ein eigener Haushalt des Pflegebedürftigen vor. Die Servicehäuser unterlägen nicht dem Heimgesetz. Ein vom Vermieter vorzuhaltender baulicher Mindeststandard sei nicht vorgeschrieben. Zwar möge es zutreffen, dass nach dem Auszug eines Mieters eine Wohnung mit einem barrierefreien Bad besser zu vermieten sei und damit der Vermieter einen gewissen finanziellen Vorteil erlange. Andererseits würden aber auch den Pflegekassen langfristig Aufwendungen erspart, wenn in Wohnungen, die bereits mit einem barrierefreien Bad ausgestattet seien, wiederum Pflegebedürftige einzögen. Denn pflegebedürftige Nachmieter würden insoweit einen Antrag auf einen Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI gar nicht mehr stellen.

Gegen das ihr am 29. Juli 2008 zugestellte Urteil richtet sich die am 22. August 2008 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingelegte Berufung der Beklagten. Zur Begründung wiederholt sie sinngemäß ihr bisheriges Vorbringen und macht ergänzend geltend: Das Sozialgericht habe sich im Wesentlichen darauf gestützt, dass - wie der Kläger vorgetragen habe - eine Vermietung der Wohnräume innerhalb des Betreuten Wohnens nicht ausschließlich gewerbsmäßig an Pflegebedürftige erfolge und damit die Voraussetzungen zur Bezuschussung im Rahmen der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen gegeben seien. Eine Ausschließlichkeit werde aber auch nicht gefordert; anderenfalls wäre es zur Umgehung möglich, nur eine von mehreren Wohneinheiten an eine nicht pflegebedürftige Person zu vermieten. Die vertragliche Regelung des Servicehauses ziele vielmehr eindeutig darauf ab, den Wohnraum solchen Mietern zu überlassen, bei denen sofort oder in absehbarer Zeit ein Fremdhilfebedarf gegeben oder zu erwarten sei. Soweit das Sozialgericht ausgeführt habe, dass zwar beim Auszug eines Mieters insoweit ein gewisser finanzieller Vorteil beim Vermieter eintreten könne, als eine renovierte barrierefreie Wohnung leichter zu vermieten sei, die Pflegekassen jedoch andererseits Aufwendungen sparen würden, wenn in solche Wohnung wieder Pflegebedürftige einzögen, sei das als Begründung des erstinstanzlichen Urteils nicht nachvollziehbar. Denn § 40 Abs. 4 SGB XI knüpfe ausdrücklich an das individuelle Wohnumfeld des Versicherten an; eine generelle Bezuschussung von Umbaumaßnahmen zur Verbesserung des allgemeinen Wohnumfeldes widerspreche der Intention des Gesetzes. Dass der Vater des Kläger, der erst später in die Wohnung eingezogen sei, einen an die Kb adressierten Kostenvoranschlag vom 12. Oktober 2006 vorgelegt habe, bestätige den Eindruck, dass die Kosten für eine schon im Vorwege geplante Renovierung unrechtmäßig zu Lasten der Pflegekasse erfolgen solle. Unabhängig von Vorstehendem habe das Sozialgericht verkannt, dass eine Überprüfung des von ihr ausgeübten Ermessens nur dahingehend erfolgen dürfe, ob alle wesentlichen Umstände beachtet worden seien. Keinesfalls habe das Sozialgericht an ihrer Stelle eine eigene Ermessensentscheidung treffen dürfen. Insgesamt sei sie weiterhin von der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide überzeugt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 15. Juli 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er stützt das angefochtene Urteil und nimmt Bezug auf sein bisheriges Vorbringen, dessen Inhalt er weiter vertieft.

Dem Senat haben die Gerichtsakten einschließlich der den Vater des Klägers betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird hierauf Bezug genommen.