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Angaben zum Urteil

Anspruch auf Versorgung mit einer Oberschenkelprothese unter Einbeziehung eines C-Leg-Kniegelenksystems - Nutzung der Gebrauchsvorteile als Voraussetzung für die Versorgung

Gericht:

SG Detmold 5. Kammer


Aktenzeichen:

S 5 KR 307/07


Urteil vom:

03.03.2010


Grundlage:

SGB V § 12 Abs. 1 / SGB V § 33 Abs. 1 S. 1 / SGB V § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 / HilfsMRL § 6 Abs. 3



Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 07.05.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.09.2007 verurteilt, den Kläger mit einer Oberschenkelprothese unter Einbeziehung eines C-Leg-Kniegelenksystems entsprechend dem Kostenvoranschlag der Fa. N vom 12.12.2006 zu versorgen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger mit einer Oberschenkelprothese unter Einbeziehung eines C-Leg-Kniegelenksystems der Fa. P C zu versorgen.

Der am 00.00.1956 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte Kläger erlitt 1979 als Fußgänger einen Verkehrsunfall, in dessen Folge ihm das rechte Bein im Oberschenkel amputiert werden musste. Er ist mit einem Bremskniegelenk versorgt und in der Lage, ohne weitere Hilfsmittel selbstständig zu laufen. Allerdings - ca. einmal monatlich - kommt es zu Stürzen bzw. zu einem Stolpern, bei dem sich der Kläger gerade noch abfangen kann, ohne zu stürzen.

Im Jahr 2003 lernte der Kläger im Rahmen einer Verkaufsveranstaltung der Fa. P C die Funktionsweise eines C-Leg-Gelenks kennen. Die Steuerung bei der C-Leg-Technologie erfolgt über eine microprozessorgeregelte Hydraulik, die das System in Echtzeit und dynamisch an alle Gehgeschwindigkeiten anpasst. Das in dem Gelenk befindliche Sensorsystem erfasst alle 0,02 Sekunden die Belastung und erkennt damit permanent, in welcher Phase des Gehens sich der Träger gerade befindet.

Der nach dem ersten Kennenlernen von dem Kläger gestellte Antrag auf Versorgung mit einem C-Leg wurde im Jahr 2004 bereits abgelehnt mit der Begründung, die konventionelle Versorgung reiche für die Bedürfnisse des Klägers aus (Bescheid vom 25.04.2004).

Am 27.11.2006 verordnete der den Kläger behandelnde Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. L eine Oberschenkelprothese mit C-Leg-Kniegelenk. Nach dem Kostenvoranschlag der Fa. N Sanitätshaus GmbH vom 12.12.2006 betragen die Kosten für eine solche Prothese 26.784,73 Euro. Der Kläger übersandte zur Begründung seines Antrags einen Fragebogen, den er für die Fa. P C zur Beurteilung der Zufriedenheit der Testprothese des C-Leg im Vergleich zur vorhandenen Prothese am 13.09.2006 ausgefüllt hatte.

Der Kläger bezeichnete sich im Rahmen einer von der Beklagten gestellten schriftlichen Anfrage vom 18.12.2006 als eingeschränkten Außenbereichsgeher. Er ist verheiratet und übt eine langjährige Vollzeitbeschäftigung in seinem Ausbildungsberuf als Buchbinder in P aus. Seine beiden Kinder sind inzwischen 20 und 23 Jahre alt. Er trägt seine Prothese mehr als 15 Stunden pro Tag und legt täglich ca. 1000 Meter zu Fuß mit der Prothese zurück. Dabei beschreibt er sein Gehverhalten als sehr umsichtig. Bodenerhöhungen sind zu beachten wie beispielsweise bei Kopfsteinpflaster, ebenso müssen hochstehende Gehwegplatten beachtet werden. Er berichtete in dem Fragebogen von häufigen Stürzen in den letzten sechs Monaten, d. h. in der Zeit vom 01.06.2006 bis 31.12.2006 ca. 10 bis 15-mal. Er merkte ebenfalls an, dass er von der Versorgung mit dem C-Leg ein angenehmeres Treppenherabgehen erwarte und Gefälle besser bewältigen könne. Auch bei abgeschrägten Bürgersteigen sei ein sicheres und unbeschwerteres Laufen für ihn möglich. Die Beklagte forderte ferner einen Bericht des Allgemeinmediziners Dr. L über den Aktivitätsgrad und die voraussichtlichen Vorteile einer C-Leg-Nutzung an. Der Arzt führte aus, der Kläger werde von der Versorgung gerade im Hinblick auf das Treppab- und -hinaufgehen profitieren.

Nach einer ersten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK) vom 07.03.2007 wurde eine Probeversorgung mit dem C-Leg in der Zeit vom 19.03. bis 13.04.2007 durchgeführt. Am 12.04.2007 wurde der Kläger erneut vom MDK untersucht. Da sich das Gangverhalten des Klägers nach Nutzung des C-Legs nicht verändert hatte, wurde die Versorgung nicht befürwortet. Im Rahmen der orthopädietechnischen Begutachtung wurde ausgeführt, dass der Kläger mit der bestehenden Prothesenversorgung - es handelt sich um ein 3 R 49 Bremskniegelenk und einen K 2 Sensation Multiachs-Fuß - sicherlich unterversorgt sei, da die Passteile für Anwender mit niedrigerem Mobilitätsgrad konzipiert seien. Der MDK sprach sich daher dafür aus, die Versorgung dem Mobilitätsgrad des Klägers anzupassen. Konkrete Versorgungsbeispiele, welche Passteile zur Anwendung kommen sollen, wurden genannt.

Auf dieser Basis erteilte die Beklagte am 07.05.2007 den angefochtenen Bescheid, mit dem die begehrte Versorgung abgelehnt wurde.

Der Kläger legte Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, sein Gangbild könne sich nicht innerhalb von vier Wochen verändern, da er es sich in langen Jahren 'angewöhnt' habe. Er fühle sich mit dem neuen Gelenk viel sicherer und das Gehen sei sehr viel entspannter. In einer daraufhin eingeholten weiteren Stellungnahme des MDK führte dieser aus, dass das Gangbild bei der Untersuchung ausgesprochen stelzend und unökonomisch gewesen sei. Dies habe sich sowohl auf der Ebene als auch beim Treppensteigen und auch auf der schiefen Ebene gezeigt. Die Probeversorgung habe gezeigt, dass der Kläger nicht von den Vorteilen des C-Legs im Alltag profitieren konnte und die funktionellen Möglichkeiten des Gelenkes nicht nutzt. Grundsätzlich sei eine bis zu vierwöchige Probeversorgung ausreichend, um feststellen zu können, ob ein Versicherter die Gebrauchsvorteile auch erzielen kann. Vor diesem Hintergrund bestehe keine medizinisch-rehabilitative Indikation für das C-Leg.

Mit Widerspruchsbescheid vom 06.09.2007 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Unter Berücksichtigung der Ausführungen des MDK sei ein Anspruch auf eine Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Kniegelenk nicht gegeben. In medizinisch-orthopädietechnischer Hinsicht sei vielmehr zu empfehlen, den Kläger mit einem polyzentrischen Gelenk zu versorgen, da diese Versorgung seinem Aktivitätsgrad entspreche und seinem Gehverhalten angepasst sei.

Mit der am 08.10.2007 erhobenen Klage begehrt der Kläger weiterhin die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Kniegenlenk. Er habe bei den Probeversorgungen eine Verbesserung seiner Mobilität feststellen können. Bei Stürzen knicke das von ihm derzeit genutzte konventionelle Kniegelenk regelmäßig unvermittelt ein. Ebenso komme es bei ungünstigem Untergrund häufig zu Stürzen. Ein herkömmliches Gelenk sei nicht in der Lage, ihm die notwendige Sicherheit zu vermitteln. Im Rahmen seines sozialen Umfeldes wünsche er sich, dass er wieder mehr Fahrrad fahren könne und auch zu Spaziergängen mit seiner Familie in der Lage sei. Der Radius würde erheblich erweitert werden, wenn er mit der streitigen Prothese versorgt würde. Der MDK sei letztlich begründungslos zu dem Ergebnis gekommen, dass er von den Gebrauchsvorteilen nicht profitieren könne. Der Kläger habe demgegenüber jedoch bei den Untersuchungen angegeben, sich wesentlich sicherer mit dem C-Leg-Gelenk zu fühlen. Im Übrigen sei zu erwarten, dass ein jahrzehntelang eingeschliffenes Gehverhalten erst nach längerer Nutzung des C-Leg-Kniegelenks und mithilfe einer Gehschule durchbrochen werden könne. Zur weiteren Begründung der Klage nimmt der Kläger Bezug auf die Veröffentlichungen von Prof. Dr. B. Greitemann und von Prof. Dr. Drerup et al in MOT (Medizinisch Orthopädische Technik) Sonderheft 10/2006 sowie von Prof. Dr. Wetz et al in: Der Orthopäde, 2005 ('Einfluss des C-Leg-Kniegelenk-Passteiles der Fa. Otto Bock auf die Versorgungsqualtiät Oberschenkelamputierter').


Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 07.05.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.09.2007 zu verurteilen, dem Kläger mit einer Oberschenkelprothese unter Einbeziehung eines C-Leg-Kniegelenkssystems zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, der angefochtene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.09.2007 entspreche der Sach- und Rechtslage und sei daher nicht zu beanstanden. Zur Begründung nimmt sie Bezug auf die in dem Widerspruchsbescheid erfolgten Ausführungen.

Nach Durchführung eines Erörterungstermins hat das Gericht ein Gutachten von Prof. Dr. H. H. X, Direktor der Klinik und Poliklinik für Technische Orthopädie und Rehabilitation des Unterversitätsklinikums N, eingeholt. Auf Inhalt und Ergebnisse des am 13.07.2009 erstatteten Gutachtens, dem eine Ganganalyse des Klägers unter Einsatz des C-Leg-Kniegelenks zu Grunde liegt, wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten im Sach- und Streitstand nimmt die Kammer Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakten und den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten. Dieser war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Referenznummer:

R/R9101


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelversorgung /
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Schlagworte:
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Informationsstand: 24.09.2020

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