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Angaben zum Urteil

Vorraussetzung einer Versorgung mit einer Badeprothese durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Düsseldorf 47. Kammer


Aktenzeichen:

S 47 KR 386/17


Urteil vom:

25.03.2019


Grundlage:

SGB V § 33 Abs. 1 / SGB V § 12 Abs. 1



Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung des Klägers mit einer Badeprothese.

Der 1963 geborene Kläger ist auf Grund einer traumatischen Oberschenkelamputation links im Alltag mit einer Oberschenkelprothese mit hydraulischem ESK Endolite Kniegelenk versorgt. Er verfügt über die Mobilitätsstufe 4 eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers mit besonders hohen Ansprüchen.

Erstmals im Jahr 2010 beantragte der Kläger die Versorgung mit einer Badeprothese mit Allround-Knie und Sea-Foot bei der Beklagten. Anlässlich des Verwaltungsverfahrens erstellte zuletzt das Sanitätshaus X einen Kostenvoranschlag über die Versorgung mit einer Badeprothese zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 8.064,84 EUR. Der Kostenvoranschlag beinhaltete unter anderem als Modulaustauschteil ein hydraulisches Allround-Aqua-Kniegelenk der Firma O. Hiervon abweichend bewilligte die Beklagte nach Rücksprache mit dem Sanitätshaus unter dem 11.06.2013 die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese in Schalenbauweise zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 5.337,91 EUR. Im Rahmen der Bewilligung berücksichtigte die Beklagte dabei als wirtschaftliche Versorgung nicht die Modulaustauschteile der Firma O, insbesondere das beantragte Aqua-Knie, sondern entsprechende Bauteile der Firma U, insbesondere das wasserfeste, mechanische Kniegelenk WLD31. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2013 zurück.

Zur Begründung der hiergegen unter dem Aktenzeichen S 47 KR 1192/13 beim Sozialgericht Düsseldorf geführten Klage trug der Kläger insbesondere vor, mit dem Austausch der Originalteile der Firma O durch Billigteile der Firma O sei er nicht einverstanden. Letztere seien für einen sportlichen und aktiven Menschen wie ihn nicht geeignet. Unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung habe er Anspruch auf ein Aqua-Knie, welches über die in seinem Fall erforderlichen Eigenschaften einer Hydraulik mit Bremszylinder verfüge. Mit Beschluss vom 08.07.2016 lehnte das Sozialgericht zunächst den in diesem Zusammenhang bei Gericht unter dem Aktenzeichen S 34 KR 618/16 ER angebrachten Eilantrag vom 03.06.2016 ab. Die hiergegen beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) eingelegte Beschwerde hatte keinen Erfolg (Beschluss vom 26.09.2016). Die weitere Beschwerde verwarf das Bundessozialgericht (BSG) mit Beschluss vom 17.10.2016 als unzulässig. Mit Urteil vom 13.02.2017 wies das Gericht sodann die Klage ab. Berufung hiergegen legte der Kläger nicht ein.

Bereits am 04.10.2016 verordnete der Facharzt für Allgemeinmedizin T dem Kläger erneut eine wasserfeste Gehhilfe, nunmehr mit einem 3R80 Kniegelenk und Duralite Fuß. Diese beantragte der Kläger am 03.11.2016 über das Sanitätshaus D C GmbH & Co.KG mit Kostenvoranschlag vom 27.10.2016 zu einem Gesamtpreis von 9.681,21 EUR. Zur Begründung des Kostenvoranschlags führte das Sanitätshaus aus, der Kläger benötige ein wasserfestes Bremsknie und einen mulitaxialen Fuß, da er in seiner Heimat Griechenland mit der Prothese mit seinem Sohn an den Strand gehen müsse. Er sei die Passsteilfunktion seit über 30 Jahren gewöhnt. Daher biete ihm diese Prothese die größtmögliche Sicherheit. Nach Rücksprache erstellte das Sanitätshaus unter dem 17.11.2016 einen Alternativkostenvoranschlag über die Versorgung des Klägers zu einem Preis von insgesamt 6.911,41 EUR. Dabei berücksichtigte es insbesondere anstelle des ursprünglich vorgesehenen Modular-Kniegelenks 3R80 der Firma P, welches über eine Rotationshydraulik verfügte, nunmehr das Aqua-Kniegelenk 3WR95 der Firma P mit Miniatur-Hydraulik. Mit Bescheid vom 17.11.2016 bewilligte die Beklagte hierauf die Versorgung in Höhe von 6.911,41 EUR.

Hiergegen legte der Kläger am 01.12.2016 Widerspruch mit der Begründung ein, genehmigt worden sei nicht das beantragte Kniegelenk 3R80 mit Duralite-Fuß, sondern ein Aqua-Knie. Wie bereits entsprechende Gehversuche in der Vergangenheit, insbesondere anlässlich des vorangehenden Genehmigungsverfahrens gezeigt hätten, sei das Aqua-Knie für ihn als Prothesenträger der Mobilitätsstufe 4 jedoch ungeeignet. Es sei mit vermehrten Stürzen zu rechnen, da dieses Kniegelenk zu sehr von seiner Alltagsprothese abweiche. Eine vergleichbare Versorgung könne vielmehr nur erreicht werden, wenn auch das wasserfeste Kniegelenk über eine Hydraulik und eine Pneumatik verfüge.

In der sodann veranlassten Stellungnahme vom 12.01.2017 führte der MDK aus, die wasserfeste Prothese sei unbedenklich zum Aufsuchen des Nassbereiches und für Transferleistungen. Die Standardausführung sei ausreichend. Den Widerspruch wies die Beklagte hierauf mit Widerspruchsbescheid vom 16.03.2017 mit der Begründung zurück, die über die bewilligte Versorgung mit einem Aqua-Knie hinausgehende Versorgung mit einem Modular-Kniegelenk 3R80 komme nicht in Betracht. Wasserfeste Gehhilfen und Badeprothesen würden ausschließlich dem Funktionsausgleich dienen und müssten daher über keine besonders aufwendig konstruierten Passteile verfügen. Die Versorgung mit einer wasserfesten Gehhilfe mit Aqua-Knie sei daher ausreichend und zweckmäßig.

Hiergegen hat der Kläger am 27.03.2017 Klage mit der Begründung erhoben, da er seit 26 Jahren im Alltag mit einer Oberschenkelprothese mit ESK-Kniegelenk versorgt sei, welches über eine Hydraulik und eine Pneumatik mit Bremszylinder verfüge, sei das Laufen mit der bewilligten Badeprothese für ihn lebensgefährlich. Es bestehe eine erhöhte Sturzgefahr, was sich bereits bei entsprechendem Probetragen der Prothese beim Sanitätshaus X gezeigt habe.


Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 17.11.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.03.2017 zu verurteilen, ihn mit einer Badeprothese mit 3R80 Kniegelenk und Duralite Fuß gemäß Kostenvoranschlag des Sanitätshauses D C GmbH & Co.KG vom 27.10.2016 zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung trägt sie vor, genehmigt worden sei eine wasserfeste Prothese mit Aqua-Knie, welche die geeignete und wirtschaftliche Versorgung darstelle und im Übrigen noch im vorangehenden Verwaltungs- und Klageverfahren vom Kläger begehrt worden sei. Ein Anspruch auf weitergehende Versorgung bestehe nicht. Im Übrigen habe der Kläger weder die bereits im Jahr 2013, noch die mit angefochtenem Bescheid bewilligte Versorgung bisher in Anspruch genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte sowie die beigezogenen Streitakten S 47 KR 1192/13 und S 34 KR 618/16 ER, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.09.2019 - L 16 KR 355/19
BSG, Urteil vom 23.10.2019 - B 3 KR 3/19 S



Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Referenznummer:

R/R9086


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für Freizeit und Sport /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Alltag /
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Informationsstand: 30.07.2020

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