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Angaben zum Urteil

Ausschluss einer Optimalversorgung bei notwendiger Hilfsmittelversorgung des Versicherten durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Darmstadt 10. Kammer


Aktenzeichen:

S 10 KR 557/13


Urteil vom:

27.05.2015


Grundlage:

SGB V § 33 / SGB V § 12 Abs. 1 / SGB V § 13 / SGB V § 27 Abs. 1



Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für den Umbau einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Kniegelenkssystem in eine mit einem Genium-Bionic Prothetic System (künftig: Genium-Kniegelenk), die nach der Rechnung des Sanitätshauses D. vom 19.11.2013 insgesamt 26.196,87 EUR gekostet hat.

Der jetzt 79-jährige Kläger erlitt im Jahr 2011 beim Tennisspielen einen Muskelfaserriss mit anschließender Thrombose, die letztlich nach mehreren weiteren Operationen im April 2012 zu einer Knie-Examputation führte. Deshalb wurde der Kläger zunächst seitens der Beklagten mit einer Interimsprothese versorgt, die er - seinen eigenen Angaben zufolge - täglich 5 bis 7 Stunden getragen hatte und dabei 500 m sowie ca. 50 Stufen zurückgelegt hatte. Nach nur etwa zweimonatigem Tragen wurde diese Interimsprothese mit einem 'C-Leg-Kniegelenkssystem' ausgestattet, wofür die Beklagte im Übrigen mit Bescheid vom 13.11.2012 auch Kostenzusage (i.H.v. 28.738,23 EUR) erteilt hatte.

Nachdem der Kläger im Sanitätshaus D. eine einwöchige Probeversorgung mit einem in die vorhandene Interimsprothese eingesetzten 'Genium-Kniegelenk' durchgeführt hatte, stellte der Kläger, gestützt auf eine ärztliche Versorgung seines Hausarztes Dr. E. vom 10.08.2012 die Versorgung mit einer Knie-Ex-Prothese mit diesem System, deren Preis nach dem Kostenvoranschlag des Sanitätshauses D. insgesamt 45.965,49 EUR betragen sollte. Zur Begründung legte der Kläger eine Bescheinigung des Sanitätshauses vom 14.08.2012 vor, in der der Mitarbeiter F. unter anderem ausgeführt hatte, dass bei dem Kläger aufgrund eines Muskelfaserrisses mit anschließender Thrombose das Kniegelenk im April 2012 hatte amputiert werden müssen, wobei er zudem unter Herz-Kreislauferkrankungen leide. Die derzeitige Interimsprothese trage er täglich 5 bis 7 Stunden und lege dabei eine Wegstrecke von ca. 500 m zurück, wobei er etwa 50 Treppenstufen bewältige. Zu seinen täglichen Lebensgewohnheiten gehörten das gehen von unterschiedlichen Geschwindigkeiten, das Bewältigen von Schrägen und unebenem Untergrund wie das Tragen von Gegenständen. Er lebe in hügeliger Umgebung, weshalb er täglich Schrägen und Rampen bewältigen müsse. Zudem übernehme er sehr gern die anfallenden Gartenarbeiten und gehe mit seiner Ehefrau ausgiebig auf unebenem Untergrund spazieren. Zu seinen Hobbys zählten Tennis spielen, Radfahren, Golf spielen und Motorrad fahren, wobei er von Oktober/November bis April in einer Ferienwohnung auf Teneriffa lebe. Am 24.07.2012 habe man eine einwöchige Probeversorgung beim Kläger mit dem Genium-Kniegelenk durchgeführt, wobei mehrere verschiedene Tests absolviert worden seien. Dabei habe der Kläger festgestellt, dass es für ihn persönlich mit dem Genium-Bionic Prosthetic System zu einer erhöhten Sicherheit, deutlichen Entlastung der Gegenseite, Verbesserung des harmonischen Gangbildes sowie zu einer wesentlichen Reduzierung der Konzentration auf das Gehen mit der Prothese komme. Insbesondere habe sich dabei gezeigt, dass der Kläger bei alltäglichen Dingen mit diesem System profitiere, wie dem treppauf Gehen, dem Übersteigen von Hindernissen, dem Stehen auf ebenem und schrägen Untergrund, dem Gehen auf Schräge, dem Rückwärtsgehen wie dem Tragen von Gegenständen. Aus diesen Gründen werde um eine zeitnahe Genehmigung des Kostenvoranschlages für ein Genium-Kniegelenk gebeten.

Daraufhin veranlasste die Beklagte eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkasse, in denen der Orthopäde und Arzt für physikalische und rehabilitative Medizin, Dr. G. wie der Orthopädie-Mechaniker-Meister H. am 23.10.2012 zu den Feststellungen gelangt waren, dass es sich bei dem Kläger um einen 76-jährigen Versicherten in altersgerechtem Allgemein- und leicht untergewichtigen Ernährungszustand handele, der mit angelegter Prothese in Begleitung der Tochter erschienen war. Das Gangbild wird als eher langsam und vorsichtig mit leicht vornübergebeugtem Körper und links hinkend beschrieben, wobei die Augen bzw. das Gesicht zum Boden geneigt gewesen sei. Das rechte Bein wurde beim Gehen nicht vollständig gestreckt; Belastung, Abrollbewegung, Schrittlänge und Rhythmus auf der Prothesenseite seien im Vergleich zur Gegenseite verkürzt. Die Auslösung der Schwingphase gelinge hinreichend jedoch nicht vollständig sicher; ein symmetrisches, sicheres Gangbild habe ebenso wenig vorgeführt werden können wie eine wechselnde Geschwindigkeit und/oder ein flotter Gang. Das Treppenabgehen einer 10-stufigen Treppe habe alternierend, jedoch unsicher unter Festhalten am Geländer vorgeführt werden können, wobei der Kläger hinreichend sicher eine schräge ebene langsam hinauf und hinab gehen und hinreichend sicher auf dieser habe stehen können. Im konkreten Einzelfall habe daher die Notwendigkeit, den Kläger mit einer definitiven Prothese mit Genium-Prothesensystem zu versorgen, nicht als sachgerecht und begründet nachvollzogen werden können. Dementsprechend lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 29. Oktober 2012 eine Kostenübernahme für das gewünschte Genium-Kniegelenk ab und sagte die Kosten für die Versorgung der Prothese mit einem C-Leg-Kniegelenkssystem in Höhe von 28.738,23 EUR zu (Bescheid vom 13.11.2012).

Aufgrund des hiergegen erhobenen und mit der Erzielung wesentlicher Gebrauchsvorteile begründeten Widerspruchs holte der Beklagte noch eine weitere Stellungnahme des MDK ein, in der die beiden Gutachter H. und Dr. G. am 02.04.2013 ergänzend erläuterten, dass zwar das Gehen mit der Prothese im Vergleich zur letzten Untersuchung gebessert habe vorgeführt werden können und ihm inzwischen ein freies Gehen ohne die Verwendung eines Gehstockes möglich gewesen sei. Dennoch seien Belastung, Abrollbewegung, Schrittlänge wie Rhythmus auf der Prothesenseite im Vergleich zur Gegenseite verkürzt. Das Gangbild habe sich deutlich symmetrischer gezeigt, ein flotter Gang könne aber weiterhin nicht mit der erforderlichen Sicherheit vorgeführt werden. So könne das Treppensteigen auf einer 10-stufigen Treppe alternieren langsam mit Festhalten am Geländer vorgeführt werden und der Kläger könne hinreichend sicher eine schräge Ebene langsam hinab- und hinaufgehen, wobei im Vergleich zur Erstuntersuchung keine Gehhilfe mehr erforderlich sei. Insgesamt könne unverändert die Notwendigkeit der Versorgung mit einem Genium-Kniegelenk nicht als sachgerecht und begründet nachvollzogen werden. Da der Kläger sich jedoch mit dem Genium-Kniegelenk vorgestellt hatte, sei eine Beurteilung, inwieweit er sich durch den Zeitablauf mit dem C-Leg hatte verbessern können, nicht möglich gewesen. Festzustellen sei jedoch, dass ein verbessertes Gehvermögen vorgezeigt werden konnte, ohne klären zu können, ob dies auf die Versorgung mit dem Genium-Kniegelenk zurückzuführen sei. Im Übrigen könne der Kläger aufgrund seines relativ guten Allgemeinzustandes hinsichtlich der Prothesenverwendung dem Mobilitätsgrad 3 zugeordnet werden, worunter zu verstehen sei, dass eine Prothese intensiv in allen Bereichen verwendet werden könne. Ein hohes Sicherheitsbedürfnis sei jedoch weiterhin erforderlich. Zusammenfassend sei unverändert die Versorgung mit einem C-Leg als sachgerechte Versorgung im konkreten Einzelfall anzusehen, da eine wesentliche Verbesserung des Gehvermögens unter der Verwendung des Genium-Kniegelenkes nicht möglich erscheine. Deshalb wies die Beklagte den Widerspruch am 10. Juli 2013 als unbegründet zurück.

Während der hiergegen am 25.07.2013 zunächst beim Sozialgericht Frankfurt am Main erhobenen und von dort mit Beschluss vom 06.08.2013 (S 25 KR 332/13) zuständigkeitshalber an das hiesige Gericht verwiesenen Klage hat der Kläger - offenbar auf eigene Kosten und mit Zustimmung der Beklagten- die Umversorgung der mit dem C-Leg-System ausgerüsteten Prothese auf ein Genium-Kniegelenkssystem betrieben, weshalb er jetzt noch die durch Rechnung des Sanitätshauses D. vom 19.11.2013 nachgewiesenen Kosten in Höhe von 26.196,87 EUR von der Beklagten erstattet verlangt.

Zur Begründung macht der Kläger im Wesentlichen geltend, dass er zwar Rentner sei, jedoch aktiv am Leben teilnehme. Er wohne in einer Doppelhaushälfte mit Keller und Garten, die zudem am Waldrand liege. Alltäglich seien somit Treppen zu überwinden und er übernehme auch die Gartenarbeit. In seiner Freizeit sei er sportlich aktiv, spiele z.B. Golf und wandere auch gerne im Wald. Mit der vorhandenen Versorgung komme es allerdings wiederkehrend zu Gang- und Standunsicherheiten, insbesondere im häuslichen Umfeld und das Treppensteigen mit dem C-Leg bereite ihm Schwierigkeiten und er bleibe an Bodenhindernissen, z.B. an Teppichkanten oder der Balkonschwelle, mit dem Prothesenfuß hängen; auch im Außenbereich bereiteten ihm Bordsteinkanten oder Wurzeln Probleme. Durch die probeweise Versorgung mit dem Genium-Kniegelenk, das er sich letztlich selbst beschafft habe, könne er sich deutlich besser als mit dem C-Leg-Kniegelenkssystem bewegen. So sei mit dem Genium-Kniegelenksystem das natürliche Gehen und Stehen auf Neigungen, Steigungen und unebenem Gelände wie das angepasste treppab Gehen und alternierende treppauf Gehen möglich. Zudem würden die Prothesenträger damit in die Lage versetzt, den physiologischen Gang besser nachzubilden und ihr persönliches Umfeld und den Bewegungsradius zu erweitern. Zumal bei der Prüfung der tatsächlichen Gebrauchsvorteile des Genium-Kniegelenksystems bereits dann anzunehmen seien, wenn sie nicht lediglich Randbereiche des täglichen Lebens beträfen oder sich auf Bequemlichkeit oder einen besseren Komfort beschränkten. Angesichts der Tatsache, dass im Bereich der Prothesenversorgung sich eine Kosten-Nutzen-Überlegung erübrige und die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels auch grundsätzlich dessen Wirtschaftlichkeit impliziere, sei die Beklagte, nachdem sie sich mit einem Austausch ausdrücklich einverstanden erklärt hatte, zur Kostenübernahme der durch den Austausch von C-Leg-Kniegelenksystem auf das Genium-Gelenksystem bedingten Mehrkosten verpflichtet. Erst mit der Versorgung mit dem als Weiterentwicklung des C-Leg-Systems zu sehenden Genium-Kniegelenk sei der aktuelle Stand der medizinischen Erkenntnisse und der Technik erreicht.


Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 29.10.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.07.2013 aufzuheben, sowie den Bescheid vom 13.11.2012 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten der selbstbeschafften Umversorgung von einem C-Leg-Gelenksystem auf das Genium-Kniegelenkssystem in Höhe von 26.196,87 EUR zu erstatten.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie macht, insbesondere gestützt auf das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme des MDK geltend, dass der Kläger mit der Prothese inklusive des C-Leg-Kniegelenkssystems angesichts seiner Bedürfnisse ausreichend versorgt sei und die weiteren Gebrauchsvorteile des Genium-Kniegelenkes bezogen auf seinen Alltag tatsächlich nicht nutzen könne. Im Einzelnen führt sie aus, dass nach den übereinstimmenden, im Abstand von mehr als einem Jahr erstellten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen bezogen auf den Kläger nicht von wesentlichen Gebrauchsvorteilen des Genium-Kniegelenkes gegenüber dem dem Kläger zur Verfügung gestellten C-Leg-Kniegelenkssystem auszugehen sei. Zum einen sei der Kläger erst sehr kurzfristig mit dem C-Leg-Kniegelenksystem versorgt gewesen, so dass davon auszugehen sei, dass er bei der Probeversorgung durch das Sanitätshaus wie bei Erstbegutachtung durch den MDK die volle Bandbreite der C-Leg-Versorgung gegenüber herkömmlichen Kniegelenks-Prothesen noch gar nicht hatte in Erfahrung bringen können. Darüber hinaus lägen auch weiterhin keine klinischen Studien mit entsprechender Evidenz vor, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil des Genium-Kniegelenksystems gegenüber den bisher auf dem Markt befindlichen prozessorgesteuerten Prothesensystemen belegten. Im Übrigen hätten die Gutachter wiederholt bestätigt, dass eine C-Leg-Versorgung für den Kläger weiterhin ausreichend sei.

Eine Gegenüberstellung beider Systeme sei nicht erfolgt sei, da der Kläger erst ca. drei Wochen nach Versorgung mit dem C-Leg-System, für die die Beklagte bereits 28.738,23 EUR übernommen hatte, am 24.07.2012 eine einwöchige Erprobung mit dem Genium-Kniegelenkssystem durchgeführt habe und sich der Kläger zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht mit den Gebrauchsvorteilen einer C-Leg-Versorgung hätte vertraut sein können. Die vorgelegte Dokumentation, die unmittelbar nach der einwöchigen Probeversorgung mit dem Genium-System erstellt wurde, sei nicht auch deshalb aussagekräftig. In verständlicher Sorge um das bereits mit einer Kniegelenksprothese versorgte Bein und unter dem Druck der Erwartungshaltung der Mitarbeiter der Fa. J. bzw. des Sanitätshauses, die dem Kläger die einwöchige Testphase ermöglicht hatten, habe der Kläger das neue Prothesensystem natürlich nur positiv bewertet, da er schließlich entsprechend umversorgt werden wollte.

Demgegenüber hätten anlässlich der ersten Begutachtung durch den MDK am 23.10.2012 nur festgestellt werden können, dass der Kläger weiterhin noch unsicher war; das Gangbild nur langsam und vorsichtig mit vornübergebeugtem Körper und linkshinkend demonstriert worden sei. Die Auslösung der Schwungphase gelang hinreichend, jedoch noch nicht vollständig sicher; ein symmetrisches, sicheres Gangbild konnte damals ebenso wenig vorgeführt werden, wie wechselnde Geschwindigkeiten oder ein flotter Gang. So kamen die Gutachter damals zu dem Schluss, dass selbst bei der damaligen C-Leg-Versorgung nicht festzustellen sei, dass der Kläger wesentliche Gebrauchsvorteile dieses Systems im Vergleich zu einer herkömmlichen Prothesenversorgung aufweise. Dies führten die Gutachter damals auf eine noch nicht vollständige Vertrautheit dieses Systems zurück, die bei längerem Prothesengebrauch im Rahmen des Mobilitätsgrades 3 jedoch noch zu erzielen wäre. Insgesamt sei der Kläger mit der C-Leg-Versorgung auf hohem Stand der Technik versorgt, ohne dass aufgrund der Untersuchungsbefunde signifikante Gebrauchsvorteile, die den gesamten Bereich der Mobilität betreffend würden, vom Kläger durch das gewünschte Genium-Kniegelenkssystem erzielt werden könnten. Die Gebrauchsvorteile, die sich der Kläger mit der Versorgung mittels Genium-Kniegelenkssystem erhoffe, seien grundsätzlich bereits mit dem zur Verfügung gestellten C-Leg erreichbar gewesen, insbesondere ein nahezu physiologisches Gangbild und eine Entlastung des gesunden Beines. Ob im Falle des Klägers seine nähere Wohnumgebung bzw. sein längerer Aufenthalt auf Teneriffa überhaupt zu berücksichtigen ist, wäre noch zu klären, da das Bundessozialgericht in mehreren Entscheidungen deutlich gemacht habe, dass die unmittelbaren Wohnverhältnisse wie die Wohnumgebung keine Rolle für die Wahl der Hilfsmittelversorgung spielen könnten. Die gegenüber dem Sanitätshaus und dem Kläger erteilte Zustimmung zum Austausch des gewährten C-Leg-Kniegelenks-System gegen das mit Genium-Kniegelenksystem sei schließlich nur unter der Bedingung erfolgt, dass der Kläger das Genium auf eigene Kosten vornehmen lasse und den Differenzbetrag aus eigenen Mitteln trage. Gleiches gelte für die Differenz von Wartungs- und Reparaturkosten zwischen einem C-Leg und dem vom Kläger gewünschten Genium-Bionic Prosthetic System.

Die Kammer hat ergänzend Beweis erhoben durch gezielte Befragung der den Kläger behandelnden Ärzte. So führt der Chirurg Dr. I. vom Cardioangiologischen Centrum Betanien (CCB) am 01.09.2014 aus, dass er anlässlich der bei ihm im März und April 2013 durchgeführten gefäßchirurgischen Behandlung neben einer Durchblutungsstörung (arterielle Verschlusskrankheit), einem Zustand nach Kniegelenksamputation linksseitig auch ein paroxysmales Vorhofflimmern mit Zustand nach Herzschrittmacher-Implantation hatte festgestellt werden können, während am rechten eine tiefe Venenthrombose hatte ausgeschlossen werden können. Bei der Untersuchung habe der Kläger über intakte Stumpfverhältnisse nach Knieexartikulation berichtet, wobei auf die Abnahme der Prothese verzichtet worden sei. Der Kläger sei mit einer konventionellen Kniegelenksprothese versorgt gewesen, wobei es sich bei der Genium-Kniegelenksprothese um eine mikroprozessorgesteuerte Prothese handele, die gegenüber einer nicht elektronisch gesteuerten Knieprothese eine deutliche Besserung des Bewegungsablaufs und das Erreichen eines nahezu natürlichen Gangbildes ermögliche. Eine Indikation mit einer solchen mikroprozessorgesteuerten Prothese ergebe sich insbesondere bei jüngeren Patienten, wobei beim Kläger zunächst abzuklären wäre, wie häufig er die bisherige konventionelle Prothese tragen werde und welche täglichen Wegstrecken er damit zurücklege. Grundsätzlich seien mit einer solchen Prothese ein deutlich natürlicheres Gangbild und eine höhere Gangsicherheit für den Patienten erzielbar.

Der Hausarzt Dr. H. hat in seinem Bericht vom 22.09.2014 ergänzt, dass bei dem Kläger ein Zustand nach Kniegelenksexartikulation links, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit beidseits, eine koronare Herzkrankheit bei Drei-Gefäß-Erkrankung und Schrittmacherimplantation 2010 sowie eine arterielle Hypertonie vorliege, er jedoch eine hohe Motivation und einen guten Umgang am Anfang mit der Interimsprothese gezeigt habe. Da er immer mehr mobil war und immer mit Begeisterung die Fortschritte bei Gang gezeigt habe, sei er damals der Meinung gewesen, dass eine elektronische Prothese für ihn geeignet gewesen wäre. Er habe eine bemerkenswerte Motivation, Disziplin wie Willen zum Treppensteigen und zur Bewegungsverbesserung gezeigt und hätte eines Tages Kataloge über die neuen Prothesenmodelle mitgebracht und die Enttäuschung der Ablehnung der Krankenkasse bezüglich der Kostenerstattung. Mit der Prothese könne der Kläger Treppen steigen, schneller laufen und der Gang sei deutlich stabiler und sicherer geworden.

Bezüglich des weiteren Sachvortrags der Beteiligten und den Einzelheiten in den erwähnten Unterlagen wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten mit den beiden Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkasse vom 02.04.2013 und vom 10.07.2013 und die Gerichtsakte verwiesen, die beide auch zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 27.05.2015 gewesen sind.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

LSG Hessen, Urteil vom 09.11.2017 - L 1 KR 211/15



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R7978


Weitere Informationen

Themen:
  • Gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelversorgung /
  • Leistungsträger /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Beinprothese /
  • C-Leg /
  • Gebrauchsvorteil /
  • Gehfähigkeit /
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  • Hilfsmittel /
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  • unmittelbarer Behinderungsausgleich /
  • Unterschenkelamputation /
  • Urteil


Informationsstand: 08.03.2019

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