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Angaben zum Urteil

Keine Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk

Gericht:

SG Detmold 5. Kammer


Aktenzeichen:

S 5 KR 614/10


Urteil vom:

28.09.2011



Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zur erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger mit einer Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk zu versorgen.

Bei dem am 00.00.1958 geborenen und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherten Kläger erfolgte nach primärer Knie-TEP-Implantation links und jahrelangen chronischen Infektionen mit fehlgeschlagener Arthrodese im Januar 2007 eine Oberschenkelamputation. Im Anschluss daran wurde er als uneingeschränkter Außenbereichsgeher im Mobilitätsgrad III mit einem C-Leg-Gelenk versorgt. Er geht regelmäßig in das örtliche Hallen- und Freibad und spielt Badminton.

Im September 2009 verordnete der den Kläger behandelnde Orthopäde und Unfallchirurg Dr. C eine Badeprothese, die entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma S GmbH & Co. KG vom 24.09.2009 Kosten i. H. v. 2933,44 EUR verursachen sollte. Es handelte sich um eine wasserfeste Oberschenkelprothese aus Gießharz, die mit einem Liner der Firma P C ausgestattet war.

Mit Bescheid vom 11.11.2009 wurde die Versorgung mit der Badeprothese genehmigt.

Die Firma S GmbH & Co. KG übersandte am 06.05.2010 einen weiteren Kostenvoranschlag, der sich auf die ursprüngliche Verordnung von September 2009 bezog. Ausgewiesen war eine Badeprothese in Modular-Bauweise, die insbesondere mit einem wasserfesten Allround-Gelenk ausgestattet war, das bereits allein Kosten i. H. v. 3.768,97 EUR verursachte. Insgesamt sollte die Badeprothese 6.928,01 EUR kosten.

Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen Lippe (MDK) ein und wies den Antrag auf Kostenübernahme mit dem angefochtenen Bescheid vom 12.07.2010 ab. Sie führte aus, eine wasserfeste Prothese in Schalentechnik, wie diese bereits mit Bescheid vom 11.11.2009 genehmigt worden sei, sei ausreichend.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, die genehmigte Prothese sei deshalb nicht für ihn geeignet, weil er eine C-Leg-Prothese trage und die Umstellung auf eine Badeprothese mit einem einachsigen Kniegelenk nicht möglich sei. Er müsse das Gehen mit der genehmigten Badeprothese neu erlernen, um seine Gangsicherheit zu gewährleisten. Die Prothese solle für ihn so einsetzbar sein, dass er damit ausgedehnte Wattwanderungen machen und sich an einem Sandstrand aufhalten könne. Die Beklagte sei verpflichtet diese hochwertige Versorgung zu gewähren, da er als Amputierter ebenfalls versuche, sich gesund zu halten. Insbesondere um Schwimmen zu gehen und andere Strand- bzw. Wasseraktivitäten durchführen zu können, müsse eine Prothese mit einem Allround-Knie eingesetzt werden. Er verwies insoweit auf eine bei der Firma S über eine kurze Strecke durchgeführte Erprobung der Prothese in Schalenbauweise. Eine Erprobung der später beantragten Prothese erfolgte nicht.

Nach erneuter Einschaltung des MDK, der weiterhin die medizinische Notwendigkeit der begehrten Prothese verneinte, wies der Kläger nochmals darauf hin, dass die Beklagte verpflichtet sei, das Mobilitätsdefizit möglichst weitgehend auszugleichen. Das Bundessozialgericht habe in der maßgeblichen Entscheidung (B 3 KR 19/08) gerade nicht festgestellt, dass an eine Badeprothese geringere Anforderungen zu stellen seien als an eine nicht wasserfeste Prothese.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2010 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass im Falle des Klägers das in Betracht kommende Grundbedürfnis des Gehens und Stehens nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen sei. Die gesetzliche Krankenversicherung sei daher lediglich verpflichtet, den Versicherten mit Hilfsmitteln zu versorgen, damit dieser sich zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung in Schwimmbädern sicher und ohne die Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können. Für den nur kurzzeitigen Gebrauch, für den eine Badeprothese konzipiert sei, sei eine Oberschenkelprothese in Schalenbauweise ausreichend und zweckmäßig. Eine Oberschenkelprothese mit wasserfestem Allround-Knie könne der Kläger hingegen nicht beanspruchen, da diese zum unmittelbaren Behinderungsausgleich nicht unbedingt notwendig sei.

Hiergegen richtet sich die am 22.11.2010 erhobene Klage, mit der der Kläger weiterhin die Versorgung mit der höherwertigen Badeprothese begehrt. Unter Bezugnahme auf sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren macht er darüber hinaus geltend, die von der Beklagten genehmigte Badeprothese sei zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der verlorenen Gliedmaße nicht geeignet, da eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit hierdurch nicht erreicht werden könne. Die Versorgung habe grundsätzlich dem Stand der Technik zu entsprechen. Die Prothese in Schalenbauweise entspreche diesem Gebot nicht. Lediglich die inzwischen standardmäßig auch für den Nassbereich konzipierte Prothese in Modular-Bauweise könne eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der Steh- und Gehfähigkeit erzielen. Dies gelte bereits deshalb, weil die Auswahl des Fuß- und Kniepassteiles individuell und auf die Bedürfnisse des Anwenders abgestimmt erfolgen könne. Dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspreche eine solche Prothese auch, da die Passteile bei ggfls. auftretenden Defekten ausgetauscht werden können, was bei einer Prothese in Schalenbauweise nicht der Fall sei. Das Bundessozialgericht habe schließlich gefordert, dass dem Versicherten für den Nassbereich regelmäßig eine gleichwertige Versorgungsalternative zur Verfügung gestellt werden müsse. Auch vor diesem Hintergrund stehe das Begehren des Klägers mit der Rechtsprechung des BSG im Einklang.


Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 12.07.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2010 zu verurteilen, dem Kläger eine Badeprothese entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma S vom 06.05.2010 als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, der angefochtene Bescheid entspreche der Sach- und Rechtslage und sei daher nicht zu beanstanden. Sie führt ergänzend aus, das Bundessozialgericht stelle in seiner Entscheidung lediglich darauf ab, dass sich der amputierte Versicherte zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung in Schwimmbädern sicher und ohne Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen könne. Eine weitergehende Feststellung ergäbe sich aus der Entscheidung des BSG nicht. Für die vom Kläger bezeichnete Zweckbestimmung sei eine Prothese in Schalenbauweise ausreichend.

Im Rahmen des Verhandlungstermins vom 28.09.2011 hat das Gericht den Kläger zu den geplanten Einsätzen der Badeprothese befragt. Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten im Sach- und Streitstand nimmt das Gericht Bezug auf die beigezogenen Verwaltungsakten und die Gerichtsakten. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Referenznummer:

R/R5368


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für Freizeit und Sport /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Amputation /
  • Badeprothese /
  • Beinprothese /
  • Erforderlichkeit /
  • Funktionsfähigkeit /
  • Gehbehinderung /
  • Grundbedürfnis /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelversorgung /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht /
  • Medizinische Notwendigkeit /
  • Mobilität /
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  • Sport /
  • Urteil


Informationsstand: 28.02.2013

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