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Angaben zum Urteil

Übernahme von Wartungs- und Reparaturkosten für eine selbst beschaffte C-Leg-Prothese durch die Krankenversicherung - unrechtmäßige Ablehnung der Hilfsmittelversorgung

Gericht:

BSG 3. Senat


Aktenzeichen:

B 3 KR 1/09 R


Urteil vom:

10.03.2010



Leitsätze:

1. Notwendige Wartungen und technische Kontrollen von Hilfsmitteln fielen auch schon vor dem 1.4.2007 in die Leistungspflicht der Krankenkassen.

2. Der Anspruch auf Instandsetzung eines Hilfsmittels ist nicht auf zuvor von der Krankenkasse bewilligte Hilfsmittel beschränkt.

Terminvorschau:

(Nr. 13/2010)

Streitig ist die Erstattung der Kosten für die Wartung und Reparatur einer Oberschenkelprothese mit elektronisch gesteuertem Kniegelenksystem (C-leg).

Die beklagte Krankenkasse bewilligte dem Kläger im September 2000 eine Oberschenkelprothese mit mechanischem Modular-Kniegelenk; den Antrag auf Versorgung mit dem weitaus teureren C-leg lehnte sie ab. Der Kläger verzichtete auf einen Widerspruch, ließ sich aber statt des bewilligten Modular-Kniegelenks das C-leg anpassen. Die Beklagte trug die Kosten gemäß ihrer Bewilligungsentscheidung; der Kläger zahlte die Mehrkosten des C-leg aus eigener Tasche. Im Kaufpreis für das 'C-leg-Versorgungspaket' waren die Kosten für zwei Wartungsservice-Einheiten enthalten, die am Ende des ersten bzw zweiten Tragejahres durch den Hersteller ausgeführt wurden. Vom Kaufpreis nicht abgedeckt waren jedoch die Kosten der dritten und vierten jährlichen Wartungsservice-Einheiten, die der Hersteller im Rahmen eines Gewährleistungskonzepts gegen Zahlung einer 'Gewährleistungspauschale' anbietet, wobei er vor allem Verschleißteile prüft und ersetzt, sodass auch im fünften Jahr ein praktisch neuwertiges C-leg zur Verfügung steht. Vertraglich vorgeschrieben sind die Wartungsarbeiten im dritten und vierten Jahr nicht; sie haben jedoch den Vorteil, dass der Gefahr teilweise erheblicher Reparaturkosten des C-leg vorgebeugt wird.

Im August 2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Reparatur der Prothese einschließlich des dritten C-leg-Service, der 1.580,15 Euro kosten sollte. Zusätzliche an der Prothese außerhalb des Kniegelenks notwendige Kosten waren mit 1.139,12 Euro veranschlagt. Die Beklagte zahlte die Reparaturkosten, lehnte aber die Übernahme der Gewährleistungspauschale für das C-leg ab, weil sie dieses Kniegelenksystem seinerzeit nicht bewilligt habe, der Ablehnungsbescheid bestandskräftig geworden sei und der Kläger die allein durch die Beschaffung des C-leg verursachten Folgekosten selbst zu tragen habe. Im Februar 2004 beantragte der Kläger sodann den vierten C-leg-Service für 1.692,94 Euro, hilfsweise die Versorgung mit einem neuen C-leg. Beides lehnte die Beklagte ab. Nachdem die im Jahre 2000 beschaffte Prothese funktionsuntüchtig geworden war, stattete sie den Kläger 2006 dann doch mit einer neuen C-leg-Prothese aus.

Der Kläger ließ den dritten und vierten C-leg-Service auf eigene Kosten durchführen und zusätzlich weitere Reparaturarbeiten an der Prothese außerhalb des Kniegelenks, die 174,69 Euro kosteten. Den Gesamtbetrag von insgesamt 3.447,78 Euro hat er erfolglos eingeklagt. Das LSG hat die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V nicht als erfüllt angesehen. Die frühere Entscheidung der Beklagten sei bindend geworden, daher fehle es an einer für den Kläger negativen Entscheidung, die nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch sei. Zudem könnten sich Ansprüche auf Instandsetzung eines Hilfsmittels nur auf die von der Beklagten gewährte Versorgung beziehen. Der Kläger könne sich auch nicht darauf berufen, dass er möglicherweise bereits damals einen Anspruch auf die Versorgung mit einem C-leg gehabt habe.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 13 Abs 3 SGB V und des § 33 SGB V. Reparatur- und Wartungskosten seien nicht nur bei bewilligten Hilfsmitteln zu tragen; es komme allein darauf an, ob die Krankenkasse ein Hilfsmittel zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung hätte bewilligen müssen, wenn ihr ein entsprechender Leistungsantrag vorgelegen hätte. Bei rechtmäßigen Verhalten hätte die Beklagte die geltend gemachten, wirtschaftlich sinnvollen Folgekosten übernehmen müssen.

Terminbericht:

Der Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und die Streitsache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Zu Unrecht hat die beklagte Krankenkasse angenommen, Reparatur- und Wartungskosten seien nur bei von ihr bewilligten Hilfsmitteln zu tragen; entscheidend ist vielmehr, dass die Krankenkasse das Hilfsmittel hier zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung hätte bewilligen müssen, die Ablehnung des entsprechenden Leistungsantrages also rechtswidrig gewesen ist. Die Pflicht der Beklagten erstreckt sich auch auf die Erstattung der notwendigen Kosten einer Hilfsmittelwartung, nicht nur auf die Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln. Dies ergibt sich aus der Regelung des § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V in der seit 1.4.2007 gültigen Fassung. Damit ist lediglich eine Klarstellung des bislang schon geltenden Rechtszustandes erfolgt, wie den Gesetzesmaterialien ausdrücklich zu entnehmen ist (BT-Drucks 16/3100, S 102). Allerdings muss die Beklagte allein die Kosten notwendiger Wartungen übernehmen; hierzu hat das LSG keine Tatsachenfeststellungen getroffen, sodass der Senat nicht abschließend entscheiden konnte.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Hannover Urteil vom 23.03.2006 - S 44 KR 101/04
LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 06.08.2008 - L 4 KR 177/06



Quelle:

Bundessozialgericht


Hinweis:

Fachbeiträge zum Thema finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
http://www.reha-recht.de/fileadmin/download/foren/a/2011/A3-...


Referenznummer:

R/R3359


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen /
  • Selbst beschaffte Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Amputation /
  • ärztliche Verordnung /
  • Beinamputation /
  • Beinprothese /
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  • Urteil


Informationsstand: 06.05.2010

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