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Angaben zum Urteil

Kein Anspruch auf Kostenübernahme für einen Silikonüberzug für eine Beinprothese

Gericht:

LSG Baden-Württemberg 5. Senat


Aktenzeichen:

L 5 KR 5148/05


Urteil vom:

12.07.2006



Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 27. Juli 2005 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin Anspruch auf die Ausstattung ihrer Oberschenkelprothese mit einem Silikonüberzug zur Unterschenkelprothese und Acrylnägel für die Fußprothese hat.

Die 1963 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie verlor im Jahr 1980 infolge eines Unfalls ihr linkes Bein und ist derzeit mit einem sog. C-Leg (Prothese mit Bella-Kosmetik als mehrschichtige Plastazot-Kosmetik) versorgt.

Am 04.11.2002 beantragte die Klägerin die Ausstattung ihrer Oberschenkelprothese mit einem Silikonüberzug zur Unterschenkelprothese und Acrylnägel für die Fußprothese. Sie legte ein Rezept des Internisten Dr. T. vom 15.10.2002 und einen Kostenvoranschlag der Firma für Orthopädietechnik B. vom 28.10.2002 vor, wonach sich die Gesamtkosten auf 4.196,72 EUR beliefen.

Die Beklagte lehnte es mit Bescheid vom 29.11.2002 ab, die Klägerin mit einem Silikonüberzug zu ihrer Beinprothese zu versorgen, weil es sich dabei nicht mehr um einen Behinderungsausgleich, sondern um Kosmetik handele. Die Klägerin begründete ihren Widerspruch damit, dass sie an ihrer Behinderung psychisch leide. Als relativ junge Frau müsse es ihr möglich sein, im Sommer einen Rock ohne Strümpfe zu tragen, um die Prothese zu verdecken. Der gewünschte Silikonüberzug könne dazu beitragen, ihre Integration in das öffentliche Leben zu verbessern und sei daher ein notwendiges Hilfsmittel.

Die Beklagte veranlasste die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens durch Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dr. S. kam am 24.06.2003 zu dem Ergebnis, dass es zur Gewährleistung eines für einen unvoreingenommenen Betrachter unauffälligen Erscheinungsbildes einer Frau, die Kleider und Röcke trage, eine Botta- oder Plastazot-Kosmetik ausreiche. Für den Ausgleich der Fähigkeitsstörung im Bereich des Gehens sei die Oberflächenkosmetik allerdings irrelevant. Lackierbare Acrylnägel seien nicht mehr begründbar. Nachfragen der Beklagten im eigenen Haus, ob eine Oberflächenkosmetik sinnvoll sei, ergaben dass eine Silikonkosmetik dem Laien das Bild eines natürlichen Unterschenkels vorspiegele; ein Fachmann oder ein anderer Prothesenträger den Sachverhalt aber immer erkennen werde. Die Klägerin verfüge über eine hochwertige C-Leg-Prothese. Die Technik sei bemüht, deren hohe Funktion nicht durch unflexible Kosmetiken mit zusätzlichen Beugewiderständen und Reibungen zu behindern. Hochaktive Prothesengänger verzichteten deswegen ganz auf eine Ummantelung der Prothese. Eine Ausstattung des höchstfunktionellen C-Legs mit einer Silikonversorgung erscheine nicht sinnvoll, weil sie die Funktion erheblich beeinträchtige.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.09.2003 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück, weil sie eine Versorgung über die funktionellen Grundbedürfnisse hinaus verlange, was nicht Gegenstand der Hilfsmittelversorgung sei.

Dagegen hat die Klägerin am 20.10.2003 Klage zum Sozialgericht Konstanz (SG) erhoben. Sie hat geltend gemacht, gesellschaftlich sehr aktiv zu sein und Wert auf ein gepflegtes Äußeres zu legen. Zur Erhaltung ihrer Gesundheit treibe sie viel Ausgleichssport. Das durch die Prothese veränderte Gangbild lasse sich am besten mit Röcken kaschieren. Shorts und Röcke erforderten eine ordentliche Prothesenkosmetik, die bei der herkömmlichen Schaumstoffversorgung nicht gewährleistet sei. Ein Silikonüberzug sei wesentlich strapazierfähiger und ansehnlicher, der Kunststoff reiße oft ein und zeige dann das blanke Metall darunter. Sie leide unter ihrer Beinamputation, weil sie von unvernünftigen Zeitgenossen und Kindern ständig darauf angesprochen werde. Das habe zu einer Depression geführt. Der Behinderungsausgleich durch den Silikonüberzug sei auch deswegen erforderlich. Bei korrekter Anpassung der Silikonkosmetik an die grazil gestaltete C-Leg-Technik gäbe es keine Probleme mit erhöhten Beugewiderständen. Die behindertengerechte 'Wiederherstellung' umfasse nicht nur die Funktion, sondern auch die Optik. Bei Verwendung einer Silikonkosmetik könne auf das Tragen von Strümpfen verzichtet werden.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 27.07.2005 abgewiesen. Es hat entscheiden, der von der Beklagten zu gewährende Behinderungsausgleich beziehe sich auf die Wiederherstellung der verloren gegangenen Körperfunktion. In Bezug auf 'Gehen' und 'Stehen' sei die Klägerin mit einem C-Leg optimal versorgt. Die Teilhabe einer oberschenkelamputierten Frau mit Kunststoffüberzugsprothese am Leben in der Gesellschaft sei nicht beeinträchtigt; diese Versorgung sei geeignet und ausreichend.

Gegen die am 28.11.2005 zugestellte Entscheidung des SG hat die Klägerin am 01.12.2005 Berufung eingelegt. Sie hat ihren Vortrag wiederholt und vertiefend vorgetragen, als Mutter von zwei Kindern fühle sie sich durch die ihr zugeworfenen Blicke wegen der Prothese als Außenseiter. Die Oberflächenkosmetik sei erforderlich, um die bestehende Behinderung auszugleichen. Da es sich bei dem streitgegenständlichen Hilfsmittel um ein neuartiges Produkt handele, sei die Revision zuzulassen.


Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 27. Juli 2005 und den Bescheid vom 29. November 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. September 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit einem Silikonüberzug für ihre Prothese zu versorgen

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Hilfsmittel sollten die beeinträchtigten Körperfunktionen ersetzen, nicht aber eine umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen Zustands ermöglichen. Die Beklagte habe der Klägerin die bestmögliche Prothese zur Verfügung gestellt und damit den notwendigen Behinderungsausgleich durchgeführt.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz und die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Konstanz Urteil vom 27.07.2005 - S 2 KR 2127/03



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R3256


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Amputation /
  • Beinprothese /
  • Gehbehinderung /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Kosmetik /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht /
  • Notwendigkeit /
  • Prothese /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil


Informationsstand: 04.02.2010

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