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Angaben zum Urteil

Anspruch gegenüber der Krankenversicherung auf Versorgung mit einer Badeprothese

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen


Aktenzeichen:

L 16 KR 77/05


Urteil vom:

15.09.2005



Tenor:

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts (SG) Dortmund vom 13. April 2005 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung ihrer Bescheide vom 8. Oktober 2001 und 25. November 2002 verurteilt, den Kläger mit einer wasserfesten Prothese zu versorgen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten, ob die Beklagte den Kläger, ihr Mitglied, erneut mit einer wasserfesten Prothese (auch Bade-/ Schwimmprothese) zu versorgen verpflichtet ist. Der Kläger ist am 00.00.1970 geboren und seit 1979 links oberschenkelamputiert. Zuvor mehrfach und zuletzt 1998 von der beklagten Kasse entsprechend versorgt, beantragte der Kläger im August 1998 unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung des Internisten Dr. X vom 28.8.2001 wegen Stumpfveränderung und Verschleiß seine erneute Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese, deren Kosten im beigefügten Kostenvoranschlag vom 5.9.2001 mit 10.837,14 DM beziffert waren.

Auf die vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) aufgeworfene Frage, wozu der bereits mit einer Haupt- und Wechselprothese versorgte Kläger die wasserfeste Prothese benötige, erklärte Dr. X mit Schreiben vom 17.9.2001, der Kläger sei in der Aus- und Fortbildung von Rettungsschwimmern tätig und Fachgruppen-Übungsleiter bei der E. Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 8.10.2001 ab, weil eine Versorgung zur Ausübung der ehrenamtlichen Tätigkeit des Klägers nicht in Betracht komme. Der Kläger erhob am 5.11.2001 Widerspruch und machte geltend: er gehe in der Woche mindestens zweimal ins Schwimmbad und übe dort jeweils vier Stunden eine Tätigkeit als Ausbilder für die E E aus; im Sommer kämen Veranstaltungen wie Wettkämpfe und Wachdienste hinzu; auch dabei benötige er die Badeprothese für den sicheren Stand am oft steinigen und glitschigen Ufer; die Verweigerung der Versorgung führe zu einer Verschlechterung seiner Lebensqualität, da er dann die Ausbildertätigkeit aufgeben müsse; auch der E, die viel Zeit und Geld in seine Ausbildung gesteckt habe, würde ein nicht unerheblicher Schaden entstehen; im übrigen habe das Bundessozialgericht (BSG) den Anspruch auf die Versorgung mit einer Badeprothese bereits mit Urteilen vom 10. Oktober 1979 (3 RK 17/79 und 3 RK 30/79) bestätigt.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 25.11.2002 zurück, weil die Leistungspflicht der Kasse davon abhänge, ob der Einsatz des Hilfsmittels im Rahmen allgemeiner Grundbedürfnisse benötigt werde, weil weder das Schwimmen noch die Ausübung eines Ehrenamtes zu diesen Grundbedürfnissen zählten (Hinw. auf BSG, Urt.v. 3.11.1999, B 3 KR 3/99 R), und weil die fehlerhafte Gewährung von Hilfsmitteln in der Vergangenheit keinen Rechtsanspruch auf Beibehaltung der rechtswidrigen Verwaltungspraxis begründe (Hinweis auf BSG, Urteil v. 25. Oktober 1978, 1 RA 1/78 = SozR 2200 § 1237 RVO Nr 10).

Der Kläger hat am 22.4.2003 Klage erhoben. Das SG hat ihm wegen der Versäumnis der Klagefrist mit Beschluss vom 17.9.2003 Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt. Der Kläger hat vor dem SG erklärt, er benutze die wasserfeste Prothese auch zu Hause beim Duschen und im Urlaub; er benötige sie zudem, weil er zwischenzeitlich in einer selbständigen Tätigkeit privaten Schwimmunterricht erteile.


Der Kläger hat vor dem SG beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 8.10. 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2002 zu verurteilen, ihn mit einer wasserfesten Prothese zu versorgen.


Die Beklagte hat vor dem SG beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat Bezug genommen auf die Auffassung des LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 19.9.2003 (L 4 KR 112/03), daß 'Schwimmen' in erster Linie der Freizeit im privaten Bereich, nicht aber den 'Grundbedürfnissen des täglichen Lebens' zuzurechnen sei.

Das SG Dortmund hat die Klage mit Urteil vom 13. April 2005 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der geltend gemachte Anspruch stehe dem Kläger ungeachtet der vom Kläger in Bezug genommenen Entscheidungen des BSG vom 10. Oktober 1979 und ungeachtet einer gegenteiligen Entscheidung des erkennenden Senats vom 5. Februar 2004 (L 16 KR 102/ 03 LSG NW) nicht zu, weil die Leistungspflicht der Beklagten nach der neueren Rechtsprechung des BSG davon abhänge, daß das Hilfsmittel zur Befriedigung allgemeiner Grundbedürfnisse benötigt werde, was hier zu verneinen sei.

Der Kläger hat gegen das am 28.4.2005 Berufung eingelegt. Er wiederholt sein Vorbringen. Vor dem Senat hat der Kläger ergänzt, er sei gelernter Bankkaufmann und habe nach dem Abitur (1993/94) eine Lehre gemacht; danach habe er zeitweise gearbeitet (Zeitvertrag bei einer Sparkasse) und sei auch arbeitslos gewesen; seit 2003 habe er sein Hobby zum Beruf gemacht; er sei jetzt selbständiger Schwimmlehrer; auf die Prothese sei er einerseits angewiesen wegen der beruflichen Auswirkungen; es komme ihm besonders auf die Rutschfestigkeit im Schwimmbad an, wenn er beispielsweise auf feuchtem Boden hin und hergehen müsse; darüber hinaus sei die Prothese aber auch von Bedeutung beim Duschen, etwa zu Hause; da stehe er sicherer unter der Dusche, als wenn er nur auf einem Bein stehen würde, selbst wenn er Standhilfen wie Griffe oder so etwas hätte; auch wenn er im Urlaub sei, achte er darauf, daß er am Wasser sei; sowohl an den Swimming-pools als auch am Strand sei er auf die wasserfeste Prothese dringend angewiesen, damit ihm kein Unfall passiere; er habe sich bislang immer noch keine neue wasserfeste Prothese beschafft; es treffe zu, daß die bisherige Prothese aus dem Jahre 1997 stamme; sie sei mehrfach geflickt und nur ein Notbehelf für ihn.


Der Kläger und Berufungskläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 13.4.2005 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 8.10. 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2002 zu verurteilen, ihn mit einer wasserfesten Prothese als Sachleistung zu versorgen.


Die Beklagte und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Sie sieht sich auch vor dem Hintergrund des von ihr in der Sache L 16 KR 102/03 LSG NW (= B 3 KR 16/04 R BSG) am 16.9.2004 vor dem BSG mit dem dortigen Versicherten geschlossenen Vergleichs außerstande, von ihrem Rechtsstandpunkt abzurücken und sich auch hier mit dem damit einverstandenen Kläger auf eine Kassenbeteiligung in Zweidrittel-Höhe zu verständigen.

Wegen des Sachverhalts im übrigen wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze in beiden Rechtszügen verwiesen. Außer den Streitakten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen: ein Band Verwaltungsakten der Beklagte.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Dortmund Urteil vom 13.04.2005 - S 44 (40) KR 108/03



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R2961


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für Freizeit und Sport /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Amputation /
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Informationsstand: 28.04.2008

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