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Angaben zum Urteil

Anspruch auf Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg

Gericht:

BSG


Aktenzeichen:

B 3 KR 6/04 R


Urteil vom:

16.09.2004



Tenor:

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 8. Januar 2004 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.

Gründe:

I.

Die 1966 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin ist seit 1980 linksseitig im Oberschenkel amputiert. Sie verfügt derzeit über eine Oberschenkelprothese mit hydraulisch-mechanischem Kniegelenk (Modularkniegelenk 3R60 der Firma B.). Als Kundenberaterin in einem Call-Center verrichtet sie überwiegend eine sitzende Tätigkeit.

Unter Vorlage einer Verordnung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. U. und eines Kostenvoranschlags eines Sanitätshauses über 40.595,51 DM beantragte die Klägerin im Februar 1999 die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit einem elektronisch gesteuerten Kniegelenksystem (C-Leg) und dem Fußsystem 1C40 der Firma B ... Dies entspreche einer optimalen Prothesenversorgung nach dem neuesten Stand der Technik. Das C- Leg-Kniegelenk sei in der Lage, auf wechselnde Belastung, Richtungs- und Tempoänderungen aktiv zu reagieren, ferner verfüge es über eine aktive Standsicherung. Die derzeitige Versorgung biete keinen hinreichenden Ausgleich für das bestehende Defizit. Der Kraftaufwand bei der Benutzung einer herkömmlichen Prothese sei höher als bei dem C-Leg, außerdem bestehe ständig die Sorge, die Prothese könne im Kniegelenk einknicken, was eine erhebliche psychische Belastung bedeute. Zum Ausgleich der Behinderung sei daher eine Prothese notwendig, die über eine allzeitige Standsicherung verfüge unabhängig von der willentlich gesteuerten Stumpfsteuerung. Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. Der Chirurg Dr. M. hielt in seinem Gutachten vom 17. September 1999 die Versorgung der Klägerin mit dem C-Leg für nicht erforderlich. Mit der vorhandenen Oberschenkelprothese sei die Klägerin trotz ihres beschwerlichen Gehens ( sog Duchenne s Hinken) in der Lage, ohne weiteres 1 km weit zu gehen, sich selbst zu versorgen und einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Eine wesentliche Verbesserung der Leistungsfähigkeit würde sich durch das C-Leg- System voraussichtlich nicht ergeben. Die Beklagte lehnte daraufhin den Leistungsantrag ab (Bescheid vom 22. September 1999, Widerspruchsbescheid vom 12. Januar 2000).

Im Klageverfahren hat das Sozialgericht (SG) Beweis erhoben durch Einholung zweier orthopädischer Sachverständigengutachten (von Dr. B. vom 7. September 2001 und von Dr. S. vom 8. August 2002) und auf Grund der darin festgestellten Vorzüge des C-Leg gegenüber dem herkömmlichen Kniegelenksystem die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, die Klägerin mit dem Kniegelenksystem C-Leg zu versorgen. Die von den Gutachtern erhobenen Bedenken gegen die Wirtschaftlichkeit der C-Leg-Versorgung seien unbegründet (Urteil vom 12. November 2002).

Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 8. Januar 2004). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, durch die Versorgung mit einer herkömmlichen Prothese sei der Anspruch der Klägerin auf Hilfsmittelversorgung zum Ausgleich ihrer Behinderung nicht erfüllt worden. Sie habe deshalb Anspruch auf Ausstattung mit der begehrten mikroprozessorgesteuerten Prothese, weil diese ihr erhebliche Gebrauchsvorteile im Vergleich zu einer herkömmlichen mechanischen Prothese biete. Diese bestünden darin, dass das C-Leg ein nahezu physiologisches Gangbild ermögliche, welches kaum von dem eines Nichtamputierten zu unterscheiden sei. Durch die elektronische Steuerung werde die Sturz- und Stolpergefahr erheblich reduziert, was insbesondere beim Treppabgehen sowie beim Überwinden unebenen Geländes eine Rolle spiele. Bei herkömmlichen mechanischen Prothesen komme es häufiger zu Blockierungen, die zu Stürzen führten. Bei dem mikroprozessorgesteuerten Kniegelenksystem werde der Kraftaufwand beim Gehen reduziert und die Belastung von Wirbelsäule, Becken und dem gesunden Bein vermindert. Diese Gebrauchsvorteile bestünden entgegen der Ansicht der Beklagten nicht nur theoretisch, sondern konkret im Alltagsleben der Klägerin, die recht sportlich und aktiv sei. Trotz der Mehrkosten gegenüber einem herkömmlichen Kniegelenksystem verstoße die Versorgung mit dem neuen Hilfsmittel auch nicht gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit bei der Leistungserbringung, weil es sich um deutliche, allgemein im Alltag der Klägerin sich auswirkende Gebrauchsvorteile handele.

Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung der §§ 12 und 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Sie hält die Berufungsentscheidung für unvereinbar mit dem Urteil des Senats vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R - (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44). Der Gebrauchsvorteil hänge danach maßgebend von den geistigen und körperlichen Voraussetzungen des Prothesenträgers und seiner persönlichen Lebensgestaltung ab. Sei der Betroffene nicht in der Lage, die Gebrauchsvorteile des C-Leg in einem solchen Rahmen zu nutzen, fehle es an der Erforderlichkeit dieses speziellen Hilfsmittels. Sie verstehe die Formulierung der erkennenden Senats, wonach der Gebrauchsvorteil von der 'persönlichen Lebensgestaltung' (in jenem Verfahren: Mutter mit kleinen Kindern) abhänge, im Unterschied zum LSG dahingehend, es sei erforderlich, dass der Betroffene durch seine individuellen Lebensverhältnisse auf die mit der Versorgung mit einer C-Leg-Prothese verbundenen Gebrauchsvorteile angewiesen sei.

Das LSG lasse demgegenüber für den Versorgungsanspruch die generellen Gebrauchsvorteile der C-Leg-Prothese genügen, insbesondere die Verringerung der Sturzgefahr und die Verbesserung des Bewegungsablaufs in unebenem Gelände und beim Treppensteigen, die sich bei allen mobilen Versicherten im 'Alltag' bei allen Aktivitäten auswirken, die ein Gehen oder Laufen erfordern. Die Auffassung des LSG hätte letztlich zur Konsequenz, dass die Versorgung Beinamputierter mit einer C-Leg-Prothese zur Regelversorgung würde mit der weiteren Konsequenz, dass die KK für sämtliche technischen Entwicklungen und Verbesserungen von Hilfsmitteln, die unmittelbar auf den Behinderungsausgleich ausgerichtet sind wie bei Körperersatzstücken, leistungspflichtig wären, ohne dass es auf die Erforderlichkeit dieser Gebrauchsvorteile für den Versicherten nach seiner persönlichen Lebensgestaltung ankäme. Dies sei mit den Grundsätzen einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung iS des § 12 SGB V nicht in Einklang zu bringen. Sie gehe vor dem Hintergrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit Hilfsmitteln, aber auch des in § 31 Abs 3 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) ausdrücklich normierten Grundsatzes, dass der Versicherte die Mehrkosten einer aufwändigeren als der medizinisch notwendigen Leistung selbst zu tragen habe, davon aus, dass die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenksystem nur dann als geeignetes, notwendiges Hilfsmittel anzusehen sei, wenn der Versicherte auf die Gebrauchsvorteile gegenüber der Standardversorgung auf Grund seiner persönlichen Lebensgestaltung in seinem Alltag angewiesen sei, was bei der Klägerin nicht der Fall sei.
Die Beklagte beantragt,

die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 8. Januar 2004 und des SG Dortmund vom 12. November 2002 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R2037


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Amputation /
  • Beinamputation /
  • Beinprothese /
  • BSG /
  • C-Leg /
  • Gebrauchsvorteil /
  • Hilfsmittel /
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  • Krankenversicherung /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil /
  • Wirtschaftlichkeitsgebot


Informationsstand: 21.04.2005

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