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Krankenversicherung - keine Kostenübernahme - Hilfsmittel - Toupet - Haarausfall bei einem Mann

Gericht:

LSG Darmstadt 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 818/03


Urteil vom:

27.11.2003


Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig der Anspruch des Klägers auf Kostenübernahme eines Toupets.

Der 1947 geborene Kläger hat seit seinem 21. Lebensjahr eine ausgeprägte Alopecia (Glatzenbildung) mit einem Resthaarkranz an den Kopfseiten. In der Vergangenheit hatte die Beklagte die Kosten für ein Toupet jeweils übernommen.

Am 7. Dezember 2001 beantragte der Kläger erneut die Kostenübernahme unter Vorlage einer entsprechenden Verordnung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. St., M., vom 4. Dezember 2001 und des Kostenvoranschlages der Firma H. H. GmbH E. W., F., vom 5. Dezember 2001 in Höhe von 1.250 DM. Die Beklagte holte Stellungnahmen von Dr. St. vom 3. Januar 2001 und 4. Februar 2001 ein und zog das Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen vom 19. Januar 1994 bei. Des Weiteren veranlasste sie ein sozialmedizinisches Gutachten durch Dr. L. Im Gutachten vom 12. März 2002 kam dieser zusammenfassend zu
dem Ergebnis, dass aufgrund der persönlichen Untersuchung des Klägers aus dermatologischer und psychiatrischer Sicht bzgl. der männlichen Glatzenbildung kein Befund von Krankheitswert erkennbar sei.

Hierauf gestützt, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 4. April 2002 ab. Der Widerspruch des Klägers vom 24. April 2002 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 23. August 2002 zurückgewiesen.

Hiergegen hat der Kläger am 10. September 2002 bei dem Sozialgericht Marburg Klage erhoben. Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von Dr. St. (24. Februar 2003) beigezogen und Beweis erhoben durch Einholung eines nervenärztlichen Gutachtens von Dr. K. Im Gutachten vom 23. Mai 2003 verneint dieser das Vorliegen einer Erkrankung auf seinem Fachgebiet. Auch habe es keine Hinweise gegeben, dass es zu einer außer-gewöhnlichen psychischen Beeinträchtigung gekommen sei. Im Falle der Ablehnung der Versorgung mit einem Toupet seien psychische Verunsicherungen, depressives Erleben und möglicherweise ein sozialer Rückzug nachvollziehbar. Dieses Erleben spiele sich jedoch vor dem Hintergrund einer unauffälligen Persönlichkeitsstruktur ab, so dass bei Nichtversorgung keine außergewöhnliche psychische Beeinträchtigung drohe. Mit Urteil vom 24. Juli 2003 hat das Sozialgericht Marburg die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einem Toupet zu versorgen. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt:

Entgegen der Beurteilung von Dr. K. sei die Kammer überzeugt, dass bei Nichtversorgung des Klägers mit einem Toupet außergewöhnliche psychische Beeinträchtigungen unmittelbar drohten. Ausschlaggebend in diesem Zusammenhang sei, dass der behandelnde Hausarzt den Kläger seit einem längeren Zeitraum kenne und sich insoweit ein umfassenderes Bild von der Persönlichkeit des Klägers habe machen können, als dies dem Sachverständigen möglich gewesen sei.

Gegen dieses der Beklagten am 5. August 2003 zugestellte Urteil hat sie am 1. September 2003 bei dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, dass das Toupet nicht erforderlich sei, da insbesondere ein totaler Haarverlust bei einem Mann keine Behinderung darstelle. Soweit der Kläger erkläre, er sei psychisch beeinträchtigt, führe dies nicht zu einer Leistungspflicht der Beklagten.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. Juli 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt Bezug genommen sowie auf den der Akten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, denn sie ist insbesondere form- und fristgerecht eingelegt sowie an sich statthaft (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Sie ist auch sachlich begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. Juli 2003 konnte nicht aufrecht erhalten bleiben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten des Toupets durch die Beklagte.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 33 Abs.1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Zunächst kommt lediglich die Alternative ?eine Behinderung auszugleichen' in Betracht. Zutreffend weist die Beklagte in diesem Zusammenhang darauf hin, dass der totale Haarausfall bei Männern keine Behinderung darstellt. Wie das Bundessozialgericht bereits entschieden hat (Urteil vom 18. Februar 1981 - 3 RK 49/79), ist bei Männern das Aussehen und die soziale Stellung weder auf beruflichem noch auf gesellschaftlichem Gebiet durch einen mehr oder minder starken Haarausfall beeinträchtigt. Das bedeutet, dass bei Männern der Haarausfall allein jedenfalls keine wesentliche Beeinträchtigung ihrer äußeren Erscheinung darstellt (vgl. hierzu auch Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 13. September 1978 - L 4 KR 45/77 und vom 13. Dezember 1990 - L 4 KR 6/88).

Der Kläger macht auch nicht seinen Haarausfall als Krankheit geltend, sondern eine psychische Dekompensation im Falle der Nichtbewilligung durch die Beklagte, nachdem ihm diese über viele Jahre die Kosten jeweils erstattet habe. Ob sich allein daraus ein Anspruch des Klägers ergibt, erscheint sehr zweifelhaft. Die Bewilligung der Kostenübernahme hängt von einem Antrag des Klägers ab und wird jeweils im Einzelfall entschieden. Für den Bereich wiederkehrender Behandlungsmaßnahmen hat das Bundessozialgericht bereits entschieden, dass die Bewilligung die Krankenkasse nur für den jeweils nachfolgenden
Bewilligungsabschnitt bindet (Urteil des BSG vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R). Dementsprechend gilt, dass allein das jahrelange Tragen eines medizinisch nicht notwendigen Toupets und die Gewöhnung
hieran keinen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Ausstattung mit einem neuen Toupet begründet. Dies gilt auch dann, wenn ( allein) hierdurch eine psychische Dekompensation droht (Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 13. Dezember 1990 a. a.O.). Eine solche psychische Dekompensation wird von dem Kläger zwar geltend gemacht, ist jedoch aufgrund des überzeugenden Gutachtens von Dr. K. vom 23. Mai 2003 nicht erwiesen. Wie der nervenärztliche Sachverständige überzeugend darlegt, liegt weder im psychischen Längsschnitt noch aufgrund des aktuellen psychischen Bildes des Klägers eine Erkrankung auf nervenärztlichem Fachgebiet vor. Dementsprechend liegt auch keine Erkrankung vor, die die Versorgung mit einem Toupet erforderlich machen würde. Auch die frühe Glatzenbildung hat nach der zutreffenden Auffassung des Sachverständigen zu keiner außergewöhnlich psychischen Beeinträchtigung des Klägers geführt.

Der Senat hält nach eigener Überzeugung und Meinungsbildung auch die Schlussfolgerung von Dr. K. für zutreffend, dass bei dem Kläger zwar psychische Verunsicherungen, depressives Erleben und möglicherweise ein sozialer Rückzug nachvollziehbar seien, es drohten jedoch wahrscheinlich keine außergewöhnlichen psychischen Beeinträchtigungen bei einer Nichtversorgung mit einem Toupet. Bei dem Kläger sei davon auszugehen, dass er über genügend psychische Kompensationsmöglichkeiten verfüge, sein Selbstbild ohne Toupet zu stabilisieren. Wenn demgegenüber das Sozialgericht darauf verweist, dass der behandelnde
Hausarzt Dr. St. den Kläger seit einem längeren Zeitraum kenne, ist dies sicherlich zutreffend. Dr. St. bleibt jedoch in seinen von der Beklagten und dem Gericht beigezogenen Stellungnahmen (3. Januar 2002, 4. Februar 2002, 24. Februar 2003) eine Begründung schuldig. Soweit Dr. G. im sozialmedizinischen Gutachten vom 19. Januar 1994 zusammenfassend ausgeführt hat, ein Gesundheitsrisiko aus psychiatrischer Sicht sei nicht auszuschließen, sofern eine Versorgung nicht erfolge, ist dies durch die überzeugenden Ausführungen von Dr. K., denen der Senat folgt, widerlegt. Im Übrigen weist die Beklagte in ihrer
Berufungsbegründung zutreffend darauf hin, dass bei einer psychischen Störung diese mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln ist. Die Leistungspflicht der Krankenkasse umfasst nicht Eingriffe in einen regelrechten Körperzustand, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern ( Urteil des BSG vom 10. Februar 1993 - 1 RK 14/92). Soweit dies für operative Eingriffe entschieden worden ist, ist der Senat der Auffassung, dass diese Überlegungen auch für die Versorgung mit Hilfsmitteln, zumindest im konkreten Fall des Klägers, gelten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.




Quelle:

JURIS-GmbH

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