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Angaben zum Urteil

Kostenerstattungsanspruch für Echthaarersatz anstelle von Kunsthaarersatz gegenüber der Krankenkasse

Gericht:

LSG Sachsen-Anhalt 10. Senat


Aktenzeichen:

L 10 KR 22/07


Urteil vom:

21.01.2010



Tenor:

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. Januar 2007 sowie der Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2006 teilweise aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über die erstinstanzlich bereits rechtskräftig zugesprochenen 390,00 EUR hinaus weitere 760,00 EUR an den Kläger zu zahlen. Die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob der Kläger Kostenerstattung für Echthaarersatz anstelle von Kunsthaarersatz von der beklagten Krankenkasse, bei der er Mitglied ist, verlangen kann.

Bei dem 1963 geborenen und als Außendienstmitarbeiter tätigen Kläger befindet sich nach einer Operation im Jahre 2002 auf der Schädeldecke am Capillitium links ein ca. 8 x 8 cm großer haarloser, eingesunkener und unebener Hautbezirk (vgl. Fotos Bl. 5 bis 7 der Verwaltungsakte = VA). Am 12. September 2005 verordnete die Fachärztin für Allgemeinmedizin DM S. dem Kläger eine Echthaarperücke (Bl. 3 R VA). Am 21. Oktober 2005 beantragte der Kläger unter Vorlage der Verordnung sowie eines Kostenvoranschlages der Firma L. M. vom 6. Oktober 2005 über den Betrag von 1.000,00 EUR zzgl 16 % MWSt bei der Beklagten die Versorgung mit einer Echthaarperücke. Diese verwies den Kläger mit Schreiben vom 24. Oktober 2005 darauf, dass konfektionierte Kunsthaarperücken bereits für maximal 165,00 EUR erhältlich seien; im Falle des Klägers werde sie sich aber (nach Abzug der Zuzahlung) mit 390,00 EUR an den Kosten einer maßgefertigten Kunsthaarperücke beteiligten. Weitergehende Leistungen lehnte die Beklagte ab und hielt daran im Widerspruchsbescheid vom 20. Januar 2006 fest.

Mit der am 17. Februar 2006 erhobenen Klage verfolgt der Kläger den Anspruch auf Versorgung mit einer Echthaarperücke weiter. Er hat vorgetragen, dass er sich den Haarersatz selbst beschafft und die Kosten hierfür gemäß dem Kostenvoranschlag in voller Höhe getragen habe. Wegen einer Hauttransplantation in dem betreffenden Bereich und der Gefahr von Schweißbildung und Entzündung könne er eine Kunsthaarperücke nicht tragen.

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von DM S. vom 15. Juni 2006 eingeholt (Bl. 18 Gerichtsakten = GA). Danach hat der Hautdefekt am Kopf den Kläger psychisch sehr belastet. Nachdem eine im April 2004 verordnete Echthaarperücke inzwischen verschlissen gewesen sei, sei eine erneute Verordnung erforderlich geworden. Eine Kunsthaarperücke sei ihres Erachtens 'nicht indiziert'.

Mit Urteil vom 15. Januar 2007 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, soweit sie über die zugesagte (und noch nicht gezahlte) Kostenbeteiligung von 390,00 EUR hinausging. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass das Erscheinungsbild des Klägers auch durch eine Kunsthaarperücke ausreichend wiederhergestellt sei. Medizinische Gründe für eine Echthaarversorgung seien nicht ersichtlich.

Gegen das am 2. Februar 2007 zugestellte Urteilt wendet sich die am 2. März 2007 beim Sozialgericht eingegangene Berufung des Klägers. Er macht geltend, dass Krankenkassen in vergleichbaren Fällen eine komplette Kostenübernahme gewähren. Den streitigen Haarersatz habe er am 1. Dezember 2005 angeschafft und bezahlt. Neben dem Problem der Schweißbildung und der Entzündungsgefahr gehe es ihm um eine optisch zufriedenstellende Verdeckung des Hautdefekts am Kopf unter Einbindung in sein vorhandenes Haupthaar.


Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Halle vom 15. Januar 2007 sowie ihres Bescheides vom 24. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2006 zu verurteilen, über die erstinstanzlich bereits rechtskräftig zugesprochenen 390,00 EUR hinaus weitere 760,00 EUR an den Kläger zu zahlen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist darauf, dass sich der Anspruch des Klägers auf Versorgung auf das notwendige Maß beschränke (§ 12 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V). Micro Lines seien keine Hilfsmittel iSd Gesetzes, da sie anders befestigt würden als die (in der Hilfsmittelrichtlinie aufgeführten) Perücken bzw. Toupets.

Auf Bitten des Senats hat die Beklagte das Gutachten des MDK vom 7. Januar 2009 (J. K. , Bl. 93 - 100 GA) vorgelegt. Danach beträgt idR die Haltbarkeit einer Kunsthaarperücke bei dauerhaftem Tragen ca. vier bis sechs Monate, wobei - nicht näher bezeichnete - Hinweise auf eine neue Generation solcher Perücken mit erheblich höherer Haltbarkeit bestünden, während die Echthaarperücke bei permanentem Tragen ca. zwölf Monate hält. Bei permanentem Tragen sei die Echthaarperücke zu empfehlen. Sie sei insbesondere gut für Toupets. Kunsthaar würde im Gegensatz zu Echthaar bei Schwimmen und Tauchen durch Chlor angegriffen. Bei Wind und Böen könne es plötzlich abstehen und nicht wieder natürlich zurück fallen. Es sei für Allergiker problematisch und reagiere sehr empfindlich auf Hitze, während Echthaar hierbei relativ unempfindlich sei, mit der Zeit aber heller werde. Insgesamt biete Echthaar für Permanentsysteme eindeutige Vorteile.

Der Senat hat ferner Auskünfte der Firma L. M. eingeholt. Unter dem 15. Juni 2009 hat diese mitgeteilt, dass sie die Rechnung über den Erwerb des Haarersatzes durch den Kläger aufgrund einer Rechnerumstellung verloren habe und nicht vorlegen könne. Der Kläger sei jedoch seit dem Jahr 2004 Kunde und beziehe regelmäßig sogenannte 'Micro Lines' von der Firma H ... Auch im Jahr 2005 habe er diese erworben. Dieser Haarersatz sei nicht vergleichbar mit einem Toupet oder einer Perücke. Er fülle das Eigenhaar mit fremdem Echthaar auf, sei unauffällig und für den Kunden nicht spürbar. Dieser könne sich frei und normal bei Wind, Wetter und Wasser etc. bewegen. Die 'Micro Lines' seien licht- und luftdurchlässig. Ihre Befestigung erfolge, indem der äußere Trägerring des Befestigungsnetzes mit Hilfe einer Häkelnadel durch Schlaufenbildung mit dem Eigenhaar an 24 Punkten festgemacht werde. Wegen des Haarwachstums müsse dieser Haarersatz ca. alle 4 - 6 Wochen gelöst und nach dem Schnitt des Haares wieder angebracht werden. In der weiteren Stellungnahme vom 18. August 2009 hat die Firma L. M. mitgeteilt, dass in ihrem Kostenvoranschlag vom 6. Oktober 2005 eine 'Echthaarperücke' aufgeführt sei, weil 'Micro Lines' von den Krankenkassen nicht anerkannt würden. Eine Standardausführung der 'Micro Lines', wie sie der Kläger 2005 bezogen habe, hätte seinerzeit 1.200 Euro gekostet. Neben der etwa jährlichen Erneuerung des Echthaares müsse der Kläger für das etwa vier- bis sechswöchentliche Nachziehen jeweils zwischen 23,90 Euro und 36,90 Euro zuzüglich weiterer gelegentlicher Kosten aufwenden.

Über die Anschaffung von Haarersatz am 1. Dezember 2005 hat der Kläger im Rechtsstreit mehrere unterschiedliche, nachträglich gefertigte Rechnungen und Quittungen der Fa. L. M. vorgelegt.

Das Berufungsgericht hat weiterhin die ärztliche Stellungnahme des Leitenden Oberarztes der Universitätsklinik H. Dr. S. vom 19. August 2009 eingeholt, der im Jahre 2002 die Operation beim Kläger durchgeführt hatte. Dr. S. teilt mit, dass es in dem Bereich des Hautdefektes am Kopf des Klägers keine Schweißdrüsen mehr gebe, so dass eine Schweißbildung nicht stattfinden könne. Seines Erachtens bestehe beim Kläger auch keine erhöhte Allergie- oder Entzündungsgefahr aufgrund des Tragens eines Kunsthaartoupets.

Der Senat hat schließlich eine Auskunft des Bundesverbandes der Zweithaar-Einzelhändler und Zertifizierter Zweithaarpraxen (BVZ) in Albstadt vom 7. September 2009 eingeholt, auf deren Inhalt Bezug genommen wird (Bl. 153a GA).

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, sowie die Protokollerklärungen der Beteiligten Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Halle (Saale), Urteil vom 15.01.2007 - S 4 KR 27/06



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R5726


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen /
  • Selbst beschaffte Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Anspruch /
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Informationsstand: 12.04.2013

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