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Angaben zum Urteil

Erfolgreiche Klage auf Kostenerstattung für die Anschaffung einer Echthaarperücke bei Haarlosigkeit

Gericht:

SG Detmold 5. Kammer


Aktenzeichen:

S 5 KR 103/08


Urteil vom:

25.01.2012



Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 31.08.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.02.2008 sowie des Bescheides vom 04.08.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2010 verurteilt, die Klägerin von ihren Verbindlichkeiten gegenüber der Fa. F für die Anschaffung des Haarersatzes in 2008 und in 2010 in Höhe von 1.727,96 Euro frei zu stellen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 2/3.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten für die Anschaffung einer Perücke zu erstatten.

Die am 00.00.1936 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte Klägerin leidet unter einer vollständigen Haarlosigkeit des Kopfes. Es besteht lediglich ein Kranz von wenigen und sehr dünnen Haaren am Ansatz.

Die Klägerin war in der Vergangenheit regelmäßig mit einer maßangefertigten Echthaarperücke versorgt, deren Kosten die Beklagte übernommen hat. Soweit die Beklagte ihre Verpflichtung zur vollständigen Kostenübernahme der angeschafften Perücke verneint hatte, ist es nach Durchführung von gerichtlichen Verfahren jeweils zu Vergleichsregelungen gekommen.

Mit Attest vom 06.07.2007 bescheinigte der Arzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten X Q die Erforderlichkeit eines erneuten medizinischen Haarersatzes auf der Grundlage der bei der Klägerin bestehenden Alopecia totales mit irreversiblem Haarausfall. Die Fa. F, die über eine Zulassung nach §126 Sozialgesetzbuch, 5. Buch in der bis zum 31.03.2007 geltenden Fassung verfügt, erstellte am 15.08.2007 einen Kostenvoranschlag, wonach für die medizinische Maßanfertigung einer europäischen Echthaarperücke (vollhandgeknüpft) Kosten in Höhe von 2.285,00 Euro anfallen.

Am 31.08.2007 erteilte die Beklagte einen Bescheid, mit dem die Leistungspflicht zwar bestätigt wurde, die Klägerin müsse aber einen Vertragspartner der Beklagten in Anspruch nehmen. Die Fa. D, die eine Niederlassung in C unterhalte, biete Echthaarperücken zu einem Preis von 799,00 Euro an. Eine Zuzahlung des Versicherten sei dabei nicht erforderlich. Gleichzeitig bewilligte die Beklagte einen Kostenzuschuss für die Haarprothetik in Höhe von 800,00 Euro incl. Mehrwertsteuer.

Die Klägerin erhob hiergegen Widerspruch und führte zur Begründung aus, sie benötige Haarersatz, der geeignet sei, um die Behinderung auszugleichen. Der Verweis auf die Fa. D sei nicht zulässig. Über die konkrete Ausgestaltung des Hilfsmittels müsse eine ausgebildete Fachkraft entscheiden. Die Auswahl der Perücke könne nicht für jeden gleich sein, sondern müsse auf den Einzelfall bezogen erfolgen. Ferner müsse verhindert werden, dass sich die Klägerin als Betroffene aus dem Leben und der Gesellschaft zurückziehe. Da die Kahlköpfigkeit eine entstellende Wirkung habe, müsse eine Perücke im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dafür sorgen, dass der Umstand für Außenstehende nicht erkennbar sei. Vor diesem Hintergrund müsse die Perücke auch aus europäischem Echthaar gefertigt werden. Auf diese Weise sehe sie wesentlich natürlicher aus. Außerdem leide die Qualität asiatischen Echthaars auf Grund des Färbeprozesses erheblich, mit der Folge, dass die Tragedauer einer asiatischen Echthaarperücke wesentlich kürzer sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.02.2008 wurde der Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Die Beklagte führte aus, eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung könne durch die Bezuschussung mit einem Betrag in Höhe von 800,00 Euro erfolgen. Auf dieser Basis bestünden Vereinbarungen mit der Fa. D GmbH, so dass die Beklagte mit der Bewilligung dieses Betrages ihrer Leistungsverpflichtung vollständig nachgekommen sei. Mehrkosten müsse die Klägerin selbst tragen. Außerdem sei zu bedenken, dass der Leistungserbringer für die Klägerin eine fest verklebte Haarprothetik vorgesehen habe. Zu einer solchen Leistung sei die Beklagte ohnehin nicht verpflichtet. Auch bei Frauen komme im Falle des Haarverlustes lediglich eine Perückenversorgung in Betracht.

Mit Attest vom 13.07.2009 verordnete der Hautarzt X Q erneut medizinischen Haarersatz. Laut Kostenvoranschlag der Fa. F sollten Kosten in Höhe von 1.735,00 Euro anfallen. Erneut verwies die Beklagte mit Bescheid vom 04.08.2009 auf die Möglichkeit, kostengünstigere Perücken bei Vertragspartnern zu erhalten. Ein Zuschuss in Höhe von 852,04 Euro wurde bewilligt. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 08.04.2010 zurückgewiesen. Zur Begründung wiederholte die Beklagte im Wesentlichen ihre bereits vorgetragenen Argumente.

Gegen die Widerspruchsbescheide vom 13.02.2008 und 08.04.2010 hat die Klägerin Klage erhoben und zunächst beantragt, eine ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Versorgung sicherzustellen. Bereits nach Erteilung des angefochtenen Bescheides vom 31.08.2007 hat sich die Klägerin die Perücke von der Fa. F anfertigen lassen. Ausweislich der Rechnung vom 27.02.2008 sind ihr Kosten hierfür in Höhe von 1.685,00 Euro entstanden. Bei dem tatsächlich angefertigten Produkt handelt es sich um eine etwas abgeänderte Perücke gegenüber derjenigen, die im Kostenvoranschlag genannt war. Die Kosten hierfür waren daher auch auf Grund der finanziellen Situation der Klägerin etwas niedriger als zuvor von dem Leistungserbringer angekündigt. Die Neuversorgung erfolgte im April 2010. Ausweislich der Rechnung vom 07.04.2010 fielen hierfür Kosten in Höhe von 1.685,00 Euro an.

Die Klägerin war aufgrund ihrer finanziellen Situation nicht in der Lage, die Kosten für die Versorgung aufzubringen. Mit der Fa. F wurde eine Stundungsvereinbarung geschlossen.

Die Klägerin begehrt nunmehr die Freistellung von den Verbindlichkeiten gegenüber der Fa. F im Hinblick auf die für den Haarersatz (angeschafft im Jahr 2008 und 2010) angefallenen Kosten und führt zur Begründung aus, in der Rechtsprechung sei inzwischen anerkannt, dass die Krankenkassen nicht berechtigt seien, sich auf (geringfügige) Zuschüsse für die Beschaffung von Haarersatz zurückzuziehen, vielmehr dürfe der Perücke nicht angesehen werden, dass sie künstlich ist. Ihre Trägerin solle hierdurch nicht verkleidet, sondern natürlich aussehen.

Während des Gerichtsverfahrens hat die Klägerin mitgeteilt, dass ihr im Hinblick auf die notwendige Perückenversorgung im Jahr 2008 weitere Folgekosten in Höhe von 743,15 Euro entstanden sind. 498,15 Euro entfallen dabei auf notwendige Reinigungs- und Befestigungsmittel. Für die Instandhaltung sind Kosten in Höhe von 245,00 Euro aufgewendet worden (Reparatur des Haarersatzes im März 2010). Die Klägerin legt hierzu die Rechnungen der Fa. F vor. Hierzu hat die Beklagte am 21.03.2011 einen weiteren Bescheid erteilt, mit dem sie ihre Erstattungspflicht verneinte. Der Widerspruch der Klägerin ist mit Widerspruchsbescheid zurückgewiesen worden. Die hiergegen erhobene Klage war zunächst unter dem Aktenzeichen S 5 KR 397/11 anhängig. Im Verhandlungstermin vom 25.01.2012 hat das Gericht alle anhängigen Verfahren der Klägerin verbunden. Den Teil der Klage, der ursprünglich unter dem Aktenzeichen S 5 KR 397/11 anhängig war, hat die Klägerin zurückgenommen.


Sie beantragt nunmehr,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 31.08.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.02.2008 sowie des Bescheides vom 04.08.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2010 zu verurteilen, die Klägerin von den Verbindlichkeiten gegenüber der Fa. F für die Anschaffung des Haarersatzes im Jahr 2008 und im Jahr 2010 in Höhe von 1.727,96 Euro freizustellen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt die Auffassung, die angefochtenen Bescheide entsprächen der Sach- und Rechtslage und seien daher nicht zu beanstanden. Zur Begründung bezieht sie sich zunächst auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren und weist nochmals darauf hin, dass die Versorgung mit einer Haarprothetik, d. h. einem fest verklebtem Haarersatz begehrt werde. Diese Maßnahme gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie nimmt insoweit Bezug auf die Ausführungen des Sozialgerichts Duisburg im Urteil vom 16.03.2007 (S 9 KR 242/06). Der der Klägerin bewilligte Betrag von 800,00 Euro bzw. 852,04 Euro entspräche dem Betrag, den die Beklagte mit Hilfsmittellieferanten, also mit zugelassenen Perückenmachern vereinbart habe.

Nach Durchführung eines ersten Erörterungstermins mit den Beteiligten hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass sie auf Grund ihres Kopfumfangs von 56 cm keine konfektionierte Perücke tragen könne. Dies habe sie im Rahmen einer Anprobe festgestellt. Die verschiedensten Größen und Anfertigungen rutschten bereits nach wenigen Bewegungen vom Kopf. Außerdem könne wegen des nur noch sehr dünnen Haarkranzes eine Perücke nicht befestigt werden.

Das Gericht hat sodann eine Stellungnahme des Bundesverbandes der Zweithaareinzelhändler und zertifizierter Zweithaarpraxen (BVZ) eingeholt. Ferner hat das Gericht Befund- und Behandlungsberichte von X Q angefordert und die Fa. D angeschrieben, auf die die Beklagte als Vertragspartnerin verwiesen hatte. Auf die jeweiligen Stellungnahmen nimmt die Kammer Bezug.

Sodann hat das Gericht ein dermatologisches Gutachten und ein Gutachten eines Zweithaarspezialisten eingeholt. Auf Inhalt und Ergebnisse der am 07.12.2009 von dem Dermatologen Dr. I und am 07.09.2010 von dem Friseurmeister F1 vorgelegten Gutachten wird verwiesen. Im Verhandlungstermin vom 25.01.2012 hat der Sachverständige F1 sein Gutachten erläutert. Auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift wird insoweit ebenfalls verwiesen.

Wegen der weiteren Darstellung des Sachverhalts im übrigen nimmt die Kammer Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakten und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die beigezogenen Verfahren mit den Aktenzeichen S 5 KR 13/06 und S 5 KR 10/06 ER.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Referenznummer:

R/R5366


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen /
  • Selbst beschaffte Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Alopecia /
  • Entstellung /
  • Frau /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Haarausfall /
  • Haarersatz /
  • Haarteil /
  • Haarverlust /
  • Hilfsmittel /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht /
  • mittelbarer Behinderungsausgleich /
  • Notwendigkeit /
  • Perücke /
  • Prothese /
  • selbst beschafftes Hilfsmittel /
  • soziale Teilhabe /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil


Informationsstand: 28.02.2013

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