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Angaben zum Urteil

Krankenversicherung - Kostenübernahme für Perücke

Gericht:

LSG Schleswig-Holstein


Aktenzeichen:

L 5 KR 20/04


Urteil vom:

15.06.2005



Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die ihr entstandenen Kosten für blonde Echthaarperücken zu erstatten.

Die 1966 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie leidet unter einer hydrotischen ektodermalen Dysplasie. Dabei handelt es sich um eine genetisch erworbene Störung der Haarbildung im Bereich des Kopfes, der Augenbrauen und der Wimpern. Von Beruf ist sie Bürokauffrau. Seit 1988 steht die Klägerin mit Unterbrechung in psychiatrischer Behandlung.

Zunächst gewährte die Beklagte ihr jeweils nach Ablauf von zwei Jahren eine Echthaarperücke. Am 10. November 1999 beantragte die Klägerin erneut eine Perücke und legte ein Kostenangebot des Toupetstudios M in H vor, wonach der Preis einer neuen Damen-Straßenperücke bei 3.400,00 DM inklusive Anproben, Schnitt und Frisur liege. Mit Bescheid vom 16. November 1999 bot die Beklagte ihr eine Echthaarperücke zum Preis von 1.800,00 DM an und verwies als beauftragten Leistungserbringer ebenfalls auf das Toupetstudio M und die übliche Gebrauchsdauer von zwei Jahren. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie habe Anspruch auf anspruchsvollen Haarersatz. Ihr berufsbedingt ständiger Kontakt mit vielen Menschen mache es unzumutbar, sich mit einem unansehnlichen, abgenutzten Haar 'über Wasser zu halten'.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein und lehnte mit Bescheid vom 23. Dezember 1999 einen höheren Kostenerstattungsbetrag ab. Die Leistungsbeträge für Haarersatz seien im August 1999 von der Kasse neu festgesetzt worden. Auf Grund geänderter Produktionsabläufe, verbilligter Rohstoffe und des regulierenden Preiskampfes habe sich der Preis bei einem Haarersatz in den letzten zwei Jahren verringert. Mit Widerspruchsbescheid vom 24. Mai 2000, zur Post aufgegeben am 26. Mai, wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin, den diese weiterhin aufrecht hielt, zurück.

Die Klägerin hat am 30. Juni 2000 beim Sozialgericht Lübeck Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Durch die bestehende Haarlosigkeit sei sie psychisch extrem belastet. Dieser Zustand verstärke sich seit der Geburt ihrer Tochter, die diese Haarlosigkeit geerbt habe. Da die Haarlosigkeit nicht nur das Kopfhaar, sondern auch die Wimpern und Augenbrauen betreffe, sei besonderer Wert auf eine anspruchsvolle Perücke zu legen, um ein annähernd 'normales' Erscheinungsbild zu haben. Falsch sei die Behauptung der Beklagten, dass Friseure eine Echthaarperücke zum Preis von 1.800,00 DM anböten. Preisvereinbarungen der Leistungserbringer mit den Krankenkassen gebe es offensichtlich nicht. Ihr, der Klägerin, sei ein anspruchsvoller Haarersatz verordnet worden, nicht ein durchschnittlicher oder sonst mittelmäßiger. So, wie die Ärzte sie verordnet hätten, sei die Leistung durch die Beklagte zu erbringen. Außerdem leide sie unter einer tiefgreifenden Störung der Haut, wodurch diese wesentlich empfindlicher auf äußere Reize reagiere. Dem müsse durch die Wahl einer Echthaarperücke Rechnung getragen werden, da eine Kunsthaarperücke wegen der fehlenden Luftdurchlässigkeit aus medizinischen Gründen kontraindiziert sei. Dies bestätige die vorgelegte Bescheinigung der Uni-Klinik H -E vom 3. September 2002. Auch der Internist Dr. S habe die Notwendigkeit einer Echthaarperücke am 5. Juni 2002 bescheinigt.

Am 7. Oktober 2002 hat die Klägerin bei der Beklagten erneut die Versorgung mit einer Perücke beantragt und sich auf das Kostenangebot der Firma Toupetstudio M vom 4. Oktober 2002 bezogen, wonach die Kosten einer Echthaarperücke für eine Langzeitversorgung 1.845,00 EUR betrage. Durch Bescheid vom 16. Oktober 2002 bot die Beklagte der Klägerin eine Echthaarperücke zum Preis von 900,00 EUR inklusive Mehrwertsteuer an und verwies wiederum auf den beauftragten Leistungserbringer Toupetstudio M. Die Klägerin hat am 23. Oktober 2002 Widerspruch erhoben, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12. Februar 2003 zurückgewiesen hat. Dagegen richtet sich die am 27. Februar 2003 beim Sozialgericht Lübeck eingegangene Klage (S 3 KR 121/03). Diese hat das Sozialgericht mit Beschluss vom 1. Juli 2003 mit dem bereits anhängigen Verfahren verbunden.

Die Beklagte hat vorgetragen: Es sei nicht nachvollziehbar, aus welchen Gründen sie verpflichtet sei, der Klägerin die Vollkosten für einen anspruchsvollen Haarersatz zu erstatten. Da keine örtlichen Preisabsprachen im Sinne von Vertragspreisen bestanden hätten, sei die Festsetzung des Leistungsbetrages 1999 anhand einer durchgeführten Marktanalyse erfolgt. Aus der Liste und den Ergebnissen der schriftlichen Befragung ihrer Haarersatz-Lieferanten sei ein Durchschnittswert ermittelt worden.

Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung vom 28. Mai 2002 die Ärztin für Neurologie und Psychiatrie, Diplom- Psychologin Dr. P und den Friseurmeister Ha als Sachverständige vernommen. Anschließend hat es ein schriftliches Gutachten von dem Arzt für Hautkrankheiten Chefarzt Prof. Dr. C , Universität K , eingeholt. Sodann hat es eine Stellungnahme des Toupetstudios M beigezogen und in der mündlichen Verhandlung vom 3. November 2003 den Friseurmeister L als Sachverständigen vernommen.

Mit Urteil vom gleichen Tag hat das Sozialgericht die Beklagte unter Abänderung der angefochtenen Bescheide verurteilt, der Klägerin 818,01 EUR nebst 4 % Zinsen seit 17. November 1999 und weitere 945,00 EUR nebst 4 % Zinsen seit 7. Oktober 2002 zu zahlen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die von der Beklagten vorgenommene Kostenbegrenzung sei schon deshalb rechtswidrig, weil zwischen der Beklagten und möglichen Leistungserbringern kein Vertrag über eine angemessene Versorgung mit Haarersatz geschlossen worden sei. Auch seien keine Festbeträge für Haarersatz von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 36 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) festgelegt worden. Die Beklagte habe deshalb keine Möglichkeit gehabt, die Kosten des bewilligten Hilfsmittels zu begrenzen. Der Leistungsanspruch der Klägerin richte sich nach allgemeinen Grundsätzen. Danach habe sie einen Anspruch auf Haarersatz in einer Qualität, die den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennen lasse. Das sei zu den von der Beklagten angegebenen Kosten aber nicht möglich. Nach Aussage des Sachverständigen L koste eine Blondhaarperücke aus europäischem Haar zwischen 2. 800,00 und 3.600,00 EUR. Es sei daher davon auszugehen, dass die vom Toupetstudio M in Ansatz gebrachten Kosten angemessen seien. Zwar könne auch asiatisches Haar gefärbt werden, jedoch habe dies einen erheblichen Qualitätsverlust zur Folge, weshalb eine solche Perücke für den täglichen Gebrauch ungeeignet sei.

Gegen die ihr am 30. Januar 2004 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung der Beklagten, eingegangen beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht am 16. Februar 2004. Zur Begründung trägt die Beklagte vor: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine blonde Echthaarperücke. Das Bundessozialgericht (BSG) habe in einer gleichgelagerten Entscheidung vom 23. Juli 2002 (B 3 KR 66/01 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 45) ausgeführt, dass die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben bei einer Frau nicht voraussetze, dass ihr ursprüngliches Aussehen durch die Perücke soweit wie möglich wieder hergestellt werde. Ziel der Hilfsmittelversorgung sei nicht die möglichst umfassende Rekonstruktion des verlorengegangenen früheren Zustandes, sondern nur die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Daraus folge, dass auch der Wunsch der Versicherten nach einer bestimmten Frisur dann nicht maßgebend sei, wenn er - wie hier - mit Mehrkosten verbunden sei. Somit umfasse der Behinderungsausgleich nur die Versorgung, die notwendig sei, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Denn die freie Bewegung unter den Mitmenschen sei bereits dann gewährleistet; es bedürfe dazu keiner kompletten 'Nachbildung' des ursprünglichen Aussehens, das ohnehin, insbesondere wenn der Haarverlust wie hier schon jahrelang zurückliege, nur noch den wenigsten Menschen bekannt und gegenwärtig sein dürfte. Andererseits sei auch bei einer möglichst naturgetreuen Rekonstruktion nicht zu verhindern, dass ein geschulter Beobachter den Haarersatz als solchen erkenne. Ein ausreichender Behinderungsausgleich werde bei der Perückenversorgung nicht bereits in Frage gestellt, wenn einige wenige vertraute Personen oder Fachleute das Haupthaar als 'künstlich' erkennen würden. Das wäre erst dann der Fall, wenn dies auch jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffiele. Damit sei eine Versorgung mit asiatischen Echthaarperücken zumutbar. Dies bestätige auch die erneute Begutachtung durch den MDK. Beachtenswert sei dabei der Hinweis, dass Perückenböden, auf dem Echt- bzw. Kunsthaare eingeflochten würden, häufig aus demselben synthetischen Material gefertigt seien. Insofern könne die im bisherigen Verfahren in Stellungnahmen angegebene Notwendigkeit einer Versorgung mit einer Echthaarperücke im Hinblick auf eine angebliche Hautunverträglichkeit nicht nachvollzogen werden. Der Hinweis der Klägerin darauf, sie trage seit ihrer Kindheit eine blonde Perücke, überzeuge nicht, da auch gesunde Personen infolge ihres Alters die Haarfarbe änderten.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 3. November 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor: Auch das BSG habe in der zitierten Entscheidung einen Anspruch auf Haarersatz anerkannt, der als solcher für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar sei und deswegen den Rechtsstreit an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Der Sachverständige habe gegenüber dem Sozialgericht ausgeführt, dass sich gefärbtes asiatisches Perückenhaar nach kurzer Zeit aufrolle und unnatürlich herumflattere. Damit wäre der Verlust des Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter unschwer zu erkennen und ihrem Anspruch nicht Genüge getan. Sie, die Klägerin, könne auch nicht durch die Beklagte auf eine der Hautfarbe nicht gemäße Haarfarbe verwiesen werden. Bedingt durch Haut- und Haartyp könne sie nur durch blonde Haare eine möglichst naturgetreue Rekonstruktion des Äußeren erreichen. Zudem habe der Sachverständige die Lebensdauer einer Perücke aus asiatischem Haar mit einem Jahr angegeben.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung, in der der Senat die Klägerin persönlich angehört hat.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Internetseite zum Schwerbehindertenrecht


Referenznummer:

R/R2373


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Haarausfall /
  • Haarersatz /
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  • Hilfsmittel /
  • Kostenübernahme /
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  • Leistungsanspruch /
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  • psychische Belastung /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil


Informationsstand: 26.10.2005

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