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Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Hörgerät - objektivierbarer Gebrauchsvorteil des begehrten Hörsystems ggü den zum Festbetrag erhältlichen Hörhilfen - Fehlen validierter Testverfahren - objektive Feststellungslast des Versicherten

Gericht:

LSG Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat


Aktenzeichen:

L 6 KR 36/16


Urteil vom:

19.08.2020


Grundlage:

Leitsätze:

1. Für die Feststellung, dass zum möglichst weitgehenden Ausgleich einer Schwerhörigkeit eine Versorgung mit einem Hörsystem zum Festbetrag bzw. Vertragspreis nicht möglich ist, ist es erforderlich, dass das begehrte Hörgerät einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen, zum Festbetrag erhältlichen Hörhilfen bietet. Voraussetzung hierfür ist, dass sich der Hörgewinn objektivieren lässt; ein subjektiver Eindruck des Versicherten kann hingegen regelmäßig nicht ausreichen.

2. Das Fehlen validierter Testverfahren, die reproduzierbar eine vergleichende, alltagsnahe Beurteilung erlauben, vermag die den Versicherten treffende objektive Feststellungslast nicht zu beseitigen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Dienstleistungsportal Mecklenburg-Vorpommern

Tenor:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten für ein Hörsystem "Phonak Bolero V 90SP" links mit "CROSB 90 (Funk)" rechts in Höhe von 4.172,00 Euro.

Der 1946 geborene Kläger ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Er ist auf dem rechten Ohr fast taub. Auf dem linken Ohr besteht eine Schwerhörigkeit (Hörverlust >60 dB). Der Kläger ist auf eine BiCROS-Versorgung angewiesen.

Der Kläger war ab dem Jahre 1992 mit einer Hörbrille versorgt. Im Jahre 1996 erfolgte eine Neuversorgung mittels eines HDO-Hörgerätes (Hinter dem Ohr) an der Brille. In dieser Zeit kam es - wie auch schon zuvor - häufiger zu Kabelbrüchen. Im Jahr 2001 wurde der Kläger mit einer BiCROS-Versorgung an der Brille versorgt. Auch seitdem waren mehrere Reparaturen erforderlich. Von Ende des Jahres 2008 bis Juli 2011 erhielt der Kläger verschiedene Testgeräte von der Firma Phonak. Nach frustraner Implantation eines Cochlea Implantats rechts im Juni 2011 und Explantation einer Vibrant Soundbridge sowie nach Durchführung mehrerer Ohroperationen beantragte der Kläger im Jahre 2011 unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 16. August 2011 bei der Beklagten die Versorgung mit dem Hörsystem "Phonak Ambra micro P" rechts sowie "Phonak CROS" links. Den Antrag lehnte die Beklagte - nach Einholung einer Stellungnahme der Hörgeräteakustikmeisterin S., otop AG - mit Bescheid vom 08. November 2011 ab und teilte dem Kläger mit, dass sie sich nur in Höhe des Vertragspreises beteilige.

Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit bestandskräftigem Widerspruchsbescheid vom 14. November 2011 zurück.

Am 03. April 2013 beantragte der Kläger erneut die Gewährung einer CROS-Versorgung mit dem Hinweis, dass die einfachen Hörgeräte nicht die gewünschte Leistung erbrächten. Telefonisch teilte der Kläger zudem mit, dass er eine Funk-CROS-Versorgung begehre, da ihm die Kabel nicht gefielen und das Gerät ständig kaputt sei. In der Folgezeit reichte der Kläger Arztberichte der behandelnden Ärzte ein, aus denen sich die bisher durchgeführten Therapien ergaben. Mit Arztbrief des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein vom 08. August 2013 wurde u.a. ausgeführt, dass die Funk-CROS-Hörgeräte unzureichend eingestellt seien und eine Verstärkung links notwendig sei.

In einer erneut eingeholten Stellungnahme vom 02. September 2013 führte die Hörgeräteakustikmeisterin S. aus, dass eine CROS-Funkversorgung audiologisch keinen Vorteil biete. Es liege keine Dokumentation vor, dass auch kabelgebundene Versionen getestet worden seien. Die Wunschversorgung links übersteige das Maß des Notwendigen, mit 20 Kanälen, mit z.B. Stereo-Zoom (in extrem lauten Situationen werden Gesprächspartner herangezoomt und Störgeräusche reduziert), Sound Recover (Hörbarkeit hochfrequenter Signale, was für den Versicherten keinen Nutzen bringe, weil er im Hochtonbereich noch höre) und mit Duo-Phone-Telefonsignal in beiden Ohren, was aufgrund der Taubheit rechts auch keinen Vorteil bringe.

Es werde daher eine Kostenübernahme in Höhe von 833,69 Euro empfohlen. Eine höherwertige Versorgung des linken Ohres mit Hörgeräten, die den Vertragspreis überstiegen, könne nicht empfohlen werden.

Mit Bescheid vom 14. Oktober 2013 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine CROS-Versorgung erforderlich sei und zum Festpreis abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung in Höhe von 813,69 Euro bewilligt werde. Der Betrag setze sich aus der CROS-Versorgung rechts in Höhe von 175,29 Euro und der Hörgeräteversorgung links in Höhe von 638,40 Euro zusammen. Die darüber hinausgehenden Kosten für die begehrt Funk-CROS Versorgung lehnte die Beklagte ab.

Dagegen legte der Kläger am 18. November 2013 unter Hinweis auf die Hilfsmittelrichtlinie, das Urteil des BSG vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R und die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vom 17. Dezember 2012 mit der Begründung Widerspruch ein, eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung sei nur durch eine Funk-CROS Versorgung gewährleistet. Für eine weiterhin selbständige Lebensführung sei das System unbedingt erforderlich.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26. Februar 2014 zurück und führte aus, dass die beantragte Kostenübernahme für eine Funk-CROS-Versorgung mit dem aufzahlungspflichtigen Hörsystem "Phonak Ambra micro P" das Maß des Notwendigen überschreite, medizinisch nicht notwendig und unwirtschaftlich sei. Eine eigenanteilsfreie Versorgung sei zu einem Gesamtpreis in Höhe des bewilligten Betrages von 833,69 Euro möglich (abzüglich 10,00 Euro Eigenanteil je Hilfsmittel).

Der Kläger hat am 27. März 2014 beim Sozialgericht Schwerin Klage erhoben, mit der er zunächst die Versorgung mit dem Hörsystem "Phonak Ambra micro P" begehrt hat.

Zur Begründung hat er ausgeführt, dass durch Herrn Prof. Dr. med. Sch. (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) eine Funk-CROS-Versorgung angeregt worden sei. Die eigenanteilsfreie Versorgung links mit einer CROS-Versorgung rechts sei objektiv nicht ausreichend, um einen Behinderungsausgleich zu schaffen. Insoweit hat er auf Stellungnahmen des Prof. Dr. Sch. vom 06. September 2011 und 30. September 2011 verwiesen, wonach Kabel-CROS-Versorgungen mit erheblichen Nachteilen beim Gebrauchsnutzen durch wiederkehrende Kabelbrüche und Unterbrechungen verbunden seien. Zudem komme es bei einem freien Kabel zu Raschelgeräuschen durch Reiben des Kabels z.B. am Hemdkragen. Auch sei mit einem freien Kabel eine erhöhte Verletzungsgefahr verbunden. Die Technik führe zu einem schlechteren Sprachverstehen, wenn der Versorgte in Alltagssituationen kommunizieren müsse. Solche Situationen seien audiologisch nicht zu simulieren. Der spezielle Signalweg bei einer Kabel-CROS-Versorgung erlaube es nicht, dass das Mikrofonsignal der tauben Seite einem Störgeräuschunterdrückungsalgorithmus zugeführt werde. Dies sei nur auf dem besser hörenden Ohr möglich. Dadurch gelangten vermehrt Störgeräusche der tauben Seiten auf die besser hörende Seite, was den Signalrauschabstand und die Fähigkeit sich in geräuschangefüllten Umgebungen zu unterhalten drastisch einschränke. In die Kabelverbindung könnten zudem starke Wechselstrommagnetfelder, wie sie z.B. in Kaufhäusern vorkämen, ausgesendet werden, die als Brummen wahrgenommen würden. Speziell das verordnete Phonak-System behandele das Mikrofonsignal des tauben Ohres gleichberechtigt mit dem Signal der besser hörenden Seite, durchlaufe die gleiche Signalverarbeitung und stimme die Störgeräuschunterdrückung beider Seiten aufeinander ab. Dabei würden die Störgeräusche beider Seiten getrennt bewertet. Diese Leistungsmerkmale seien mit Kabelverbindungen nicht möglich.

Mit seiner Klage hat der Kläger auch einen Anpassbericht der Firma W. Hörakustik vom 09. August 2011 eingereicht, wonach in der Freifeldmessung ohne Störgeräusch bei einem Nutzschall von 65 dB ohne Hörgeräte kein Hörverstehen (0 %) festzustellen gewesen sei. Mit dem begehrten Hörgerät "Phonak Ambra micro P" sei ein Hörverstehen von 60 % erreicht worden. Im Störschall (60 dB) sei bei einohriger Versorgung ein Verstehen von 10 %, bei beidohriger Anpassung "mit 2 Hörgeräten" (gemeint wohl: mit BiCROS) von 40 % erreicht worden. Im Anpassbericht war ferner vermerkt, dass der Kunde kein Kabel-CROS wünsche, da dieses zu reparatur- und störanfällig sei. Bei der vorhergehenden Kabelversorgung sei es bis zu zweimal jährlich zu Kabelbrüchen gekommen. Die Handhabung und auch der kosmetische Aspekt seien gegenüber dem Funk-CROS sehr nachteilig. Bereits 1992 sei er mit einer Kabelverbindung versorgt worden zu sein. Bis zur Neuversorgung seien zahlreiche Reparaturen erforderlich gewesen und auch bei der Versorgung ab 1996 mit einem HdO-Gerät an der Brille habe es zahlreiche Reparaturen, überwiegend Kabelbrüche, gegeben. Auch die im März 2001 erfolgte BiCROS-Versorgung an der Brille habe zu zahlreichen Reparaturen geführt, bis das Hörgerät 2007 gänzlich funktionsuntüchtig gewesen sei, zeitweise jedoch wiederhergestellt werden konnte. Ende 2008 habe er von der Firma Phonak Testgeräte erhalten und die Versorgung sei bis 2011 sicher gestellt gewesen. Nach der erfolglosen Operation sei eine neue Probezeit begonnen worden, die die beantragte Funk-CROS Versorgung beinhalte. Entsprechend sei es in diesem Zeitraum nicht zu Reparaturen aufgrund von Kabelbrüchen gekommen. Da das zunächst begehrte Hörgerät aufgrund der Weiterentwicklung der Technik nicht mehr vertrieben werde, habe er sich erneut einer Anpassung unterzogen und begehre nunmehr den Hörgerätetyp "Bolero V70-SP". Dies werde Kosten in Höhe von 3.445,00 Euro verursachen. Eine zwischenzeitlich begehrte und probeweise erfolgte Versorgung mit dem Hörgerät "Audifon Via" werde nicht mehr weiter verfolgt. Er verwehre sich dagegen, dass das Versorgungsbegehren kosmetischer Natur sei.

Der Kläger hat während des Klagverfahrens einen weiteren Anpass- und Abschlussbericht des Hörgeräteakustikers vom 20. Oktober 2015 eingereicht, wonach mittels Freiburger Sprachtest mit dem Hörsystem "Bolero V70-SP" (Hilfsmittel-Nr. 13.20.12.2732) ein Sprachverstehen von 60 % im Nutzschall 65 dB und von 50% mit Störschall erreicht werden konnte. Das gleiche Sprachverstehen konnte laut Anpassbericht mit dem zuzahlungsfreien Hörgerät "Oticon GO Pro Compact Power (Omni)" (Hilfsmittel-Nr. 13.20.12.1499) erzielt werden. Der Bericht enthält wiederum den Hinweis, dass der Kunde keine Kabel-CROS-Versorgung wünsche, da diese zu reparatur- und störanfällig sei. Mit der eigenanteilsfreien Versorgung sei er in seiner gewohnten Umgebung nicht zurecht gekommen.


Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

den Bescheid vom 14. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Februar 2014 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger das Hörsystem "Bolero V 70" und "Cros II 13" über dem Festpreis zu gewähren.


Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie auf den Widerspruchsbescheid Bezug genommen und ergänzend vorgetragen, dass die Ausführungen im Arztbrief vom 30. September 2011 (Abteilung für Phoniatrie des UKS Schleswig-Holstein) vor dem Hintergrund der damaligen Technik der Hörgeräte zu verstehen seien. Bei der Versorgung durch eine CROS-Verbindung komme es entscheidend auf die Qualität des verwendeten Hörgerätes an. Hier habe sich, wie die Hörgerätehersteller immer wieder betonten, eine Verbesserung gegeben. Dies gelte sowohl für die Problematik der Störgeräusche als auch für die Trennung der Störgeräusche beider Seiten. Dies sei durch die Verwendung digitaler Hörgeräte in Verbindung mit einer entsprechenden Einstellung des Hörgerätes ebenso mit einer Kabelverbindung möglich. Hinsichtlich der Einstrahlung von Wechselstromfeldern mit der Folge eines Brummgeräusches bei Kabelverbindungen, habe die Akustikerin darauf hingewiesen, dass solche Störungen auch bei Funkverbindungen bei Annäherung an unter Putz verlegte Stromleitungen entstehen könnten. Insgesamt handele es sich bei der Funk-CROS Versorgung um eine überwiegend kosmetisch veranlasste Versorgung. Von 2008 bis 2011 fänden sich in den Abrechnungen des Hörgeräteakustikers jedoch keine Hinweise auf Reparaturen oder Ersatz aufgrund von Kabelbrüchen. Die von dem Kläger angeführten Reparaturen seit dem Jahre 1992 beträfen Aufzeichnungen hinsichtlich Reparaturen an der CROS-Verbindung einer Hörbrille erforderlich geworden seien. Hierbei handele es sich um eine andere, mit der beantragten kaum vergleichbare Versorgungsform. Aus den Angaben der Firma W. Hörakustik ergebe sich, dass der Kläger mit den zuzahlungsfreien Hörgeräten "Oticon Go Pro Compact Power" den gleichen Hörgewinn erreiche wie mit den begehrten aufzahlungspflichtigen Hörgeräten. Die Leistungsverpflichtung der Beklagten beschränke sich daher auf die zuzahlungsfreien Hörgeräte. Hinsichtlich der BiCROS-Versorgung würden ebenfalls mit der kabelgebundenen und der kabellosen Verbindung die gleichen Hörwerte erreicht. Da die kabelgebundene Lösung wirtschaftlicher sei, beschränke sich die Verpflichtung der Beklagten auf diese Variante.

Die Beklagte widersprach zudem den Klageänderungsanträgen des Klägers vom 08. Juni 2015 und 11. August 2015 und führte aus, dass eine Klageänderung im Falle der Klagestattgabe zu einer Verurteilung führe, der keinerlei Protokolle und Vergleichsmessungen zugrunde lägen.

Das Sozialgericht hat die Hörgeräteakustikerin des Klägers, Frau K. von der Firma W. Hörakustik, schriftlich befragt. Diese hat unter dem 19. Februar 2016 mitgeteilt, dass bei dem eigenanteilsfreien Kabel-BiCROS-Angebot die Übertragung über ein Kabel zwischen dem rechten und linken Ohr erfolge, während dies bei dem vom Kläger gewählten Angebot kabellos über Funk erfolge. Ein ständiger Kontakt zum Körper führe dazu, dass das Kabel steifer und brüchiger werde. Dies dürfte durchschnittlich öfter vorkommen als die Notwendigkeit für Reparaturen an der Funk-BiCROS- Anlage, die wiederum kostenintensiver seien. Während etwaiger Reparaturen am Hörsystem werde dem Kläger ein Ersatzsystem zur Verfügung gestellt. Die im normierten und validierten Freiburger Sprachtest gemessenen Sprachverstehensergebnisse seien bei beiden Versorgungsformen identisch.

Während des laufenden Klageverfahrens hat der Kläger am 30. November 2015 beim Sozialgericht Schwerin einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt (S 20 KR 423/15 ER), mit dem er die vorläufige Verpflichtung der Beklagten zur Tragung der Kosten für das Hörsystem "Bolero V 70" mit Cros II-13 begehrt hat. Das Sozialgericht hat den Antrag mit Beschluss vom 09. März 2016 abgelehnt.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 06. April 2016 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch auf das begehrte "Bolero V 70" links und "Cros II-13" außerhalb des Festpreises (§ 36 SGB V) habe. Das zuzahlungsfreie Hörgerät "Go Pro Compact Power (Omni)" gewährleiste dem Kläger bereits den ausreichenden Ausgleich seiner Hörbeeinträchtigung. Nach dem beim Kläger für beide Geräte durch seine Hörgeräteakustikerin durchgeführten Freiburger Sprachtest, der normiert und validiert sei, habe er mit beiden Versorgungsformen das gleiche Sprachverstehen erzielt (Freifeld, Nutzschall 65dB: 60 % und Freifeld; Nutzschall 65dB, Störschall 60 dB: 50 %). Das vom Kläger vorgetragene geringere Verstehen aufgrund von Geräuschen der Kabelverbindung zwischen den Hörgeräten habe sich im Test nicht manifestiert. Eine Funkverbindung sei zwar komfortabler und ästhetischer, was den Leistungsanspruch jedoch nicht begründen könne. Aufgrund der fortschreitenden Entwicklung der Technik sei die Störanfälligkeit von Kabelverbindungen heute wesentlich geringer als in den 1990er- und 2000er Jahren. Zudem werde dem Kläger im Falle von Reparaturen ein Ersatzsystem zur Verfügung gestellt, sodass er auch dann nicht unversorgt sei.

Gegen den am 14. April 2016 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 17. Mai 2016 Berufung beim Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern eingelegt.

Zur Begründung wiederholt er im Wesentlichen seinen erstinstanzlichen Vortrag unter Verweis auf die Arztbriefe vom 18. August 2011 und 30. September 2011. Ergänzend führt er aus, die Beklagte habe weder den Grad der Schwerhörigkeit noch die Anforderungen an ein Hörgerät durch Heranziehung eigener fachkundiger Stellen und/oder des MDK abklären lassen. Die Berufung auf das Hörprotokoll des Hörgeräteakustikers sei nicht ausreichend, um die medizinische Notwendigkeit eines Funk-CROS-Systems zu erschüttern, da eine Kommunikation in Alltagssituationen audiologisch nicht zu simulieren sei. Das BSG habe sich mit Urteil vom 24. Januar 2013, B 3 KR 5/12 R zu der Feststellung veranlasst gesehen, dass sich die Rehabilitationsträger ihrer leistungsrechtlichen Verantwortung durch "Verträge zur Komplettversorgung" entzögen und dem Leistungserbringer damit die Entscheidung überließen, ob dem Versicherten Teilhabeleistungen zuteil würden. Damit genügten die Träger weder ihrer Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelprüfung noch zur Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit.

Ergänzend verweist der Kläger auf eine Stellungnahme der Fachärztin für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Dr. W-K. vom 20. Mai 2016, mit dem diese für eine Versorgung mit dem Funk-Cross-System plädiert. Dazu führt sie aus, das Funk-CROS-System bringe den besten Hörgewinn im Vergleich zum Kabel-CROS. Bei einem Kabel-CROS bestünden zusätzliche beeinträchtigende Geräusche, z.B. durch Reibung des Kabels am Schal, wodurch eine Verständigung aufgrund zusätzlicher Störgeräusche nicht möglich sei. Außerdem sei die Gefahr des schnellen Verlierens gegeben, was bereits geschehen sei.

Mit Schriftsatz vom 02. August 2017 führt der Kläger zudem aus, die Hörleistung habe sich - da er bisher mit einem 15 Jahre alten System versorgt gewesen sei - seit Klageerhebung erheblich verschlechtert und könne jetzt auch nicht mehr durch das beantragte Modell "Bolero V 70" links und "CROS II-13 rechts ausgeglichen werden. Nunmehr sei eine Versorgung mit dem Modell "Bolero V 90" links und "Cros II-13" rechts notwendig, um eine sachgerechte Versorgung zu ermöglichen. Im Rahmen einer mehrwöchigen vergleichenden Anpassung habe er festgestellt, dass keines der von ihm getesteten aufzahlungsfreien Geräte ein ausreichendes Sprachverstehen in Gruppen und größeren Räumen ermöglicht habe. Nur das ausgewählte Modell habe zu befriedigenden Ergebnisse geführt. Seit 2005 habe die Beklagte keine Leistungen zur unstrittig notwendigen Hörgeräteversorgung erbracht, obwohl alle sechs Jahre ein Anspruch auf ein neues Hörgerät bestanden hätte.

Nachdem der Kläger zunächst mit der Berufung weiterhin die Versorgung mit dem Hörsystem "Bolero V 70" und "CROS II 13" begehrt hat, hat er mit Schriftsatz vom 09. April 2018 mitgeteilt, dass zwischenzeitlich der Kauf des Hörsystems "Phonak Bolero V 90SP" links und "CROS B-13" rechts zu einem Gesamtpreis von 4.172,00 Euro erfolgt sei und Erstattung diese Kosten beantragt werde. Der von dem Kläger vorgelegte Kostenvoranschlag bezog sich jedoch ebenso wie die Rechnung der D. GbR auf das Hörsystem "Phonak Bolero B 90-SP" mit "CROS B-13".

Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Prozessbevollmächtigte des Klägers mitgeteilt, dass der Kläger für die gewählte Versorgung einen Gesamtbetrag in Höhe von 2.949,00 Euro einschließlich der gesetzlichen Zuzahlung von 20,00 Euro gezahlt habe.

Nach Berufungsrücknahme im Übrigen beantragt der Kläger nunmehr:

Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schwerin vom 06. April 2016 sowie der Bescheid der Beklagten vom 14. Oktober 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Februar 2014 werden aufheben.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.929,00 Euro zu zahlen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung wird zurückgewiesen.

Zur Begründung verweist sie auf ihren Widerspruchsbescheid und die Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheides sowie auf ihr erstinstanzliches Vorbringen.

Auf Nachfrage des Senats hat die W. HÖRakustik GbR mit Schreiben vom 18. Juli 2018 mitgeteilt, dass dem Kläger in den letzten Jahren unterschiedliche Techniken der Firmen Phonak, GN ReSound, audifon und Audio Service angepasst und von diesem im häuslichen Umfeld getestet worden seien. Der Kläger habe eine Versorgung mit einem die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse übersteigenden Hörsystem gewünscht, dem Funk-CROS-Hörsystem, welches den Schall von der tauben Seite auf die besser hörende Seite per Funk übertrage. Die zweite Möglichkeit der wirtschaftlich günstigeren Variante der BiCROS-Versorgung sei die Kabeltechnologie. Diese sei getestet worden. Die Kontrollmessungen hätten gleichwertige Sprachverstehenergebnisse erzielt. Zudem wurde ein Anpass- und Abschlussbericht vom 04. Mai 2018 übersandt. Danach erreichte der Kläger sowohl mit dem "Phonak Bolero B90-SP" (Hilfsmittel-Nr. 13.20.12.4310) plus "Cros B-13" als auch mit dem "Phonak Bolero B70-SP" (Hilfsmittel-Nr. 13.20.12.4227) plus "Cros B-13" mit dem Freiburger Sprachtest (Einsilber) ein Sprachverstehen im Nutzschall von 75 % und im Störschall von 65 %. Die Ergebnisse einer Testung mit einem aufzahlungsfreien Gerät ergeben sich daraus nicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Gegen die Zulässigkeit des im Berufungsverfahren gestellten Antrags auf Kostenerstattung bestehen keine Bedenken.

Bei der Umstellung der Klage von einem Sachleistungsanspruch auf einen Kostenerstattungsanspruch handelt es sich nach § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG bereits nicht um eine Klageänderung. Soweit der Kläger jedoch zuvor seine Klage auf Versorgung mit jeweils anderen Hörgeräten umgestellt hat, handelt es sich zwar um Klageänderungen, die jedoch vor dem Hintergrund, dass die zunächst begehrten Hörsysteme aufgrund der Dauer des Gerichtsverfahrens und des technischen Fortschritts nicht mehr verfügbar waren und der Streit zwischen den Beteiligten im Wesentlichen darüber besteht, ob der Kläger durch ein zuzahlungsfreies Gerät und eine CROS-Kabelverbindung ausreichend versorgt ist, sachdienlich erscheinen.

Die Berufung ist jedoch unbegründet, da dem Kläger ein Anspruch auf Erstattung der Mehrkosten, die ihm durch die Selbstbeschaffung des Hörsystems "Phonak Bolero B 90SP" links und "CROS B-13" rechts entstanden sind, nicht zusteht.

Grundlage des nunmehr geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 2 SGB V. Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender primärer Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, Az: B 3 KR 20/08 R, BSGE 105, 170, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2). Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbstbeschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, aaO).

Ein Kostenerstattungsanspruch scheitert vorliegend nicht bereits an dem Erfordernis einer Kausalität zwischen rechtswidriger Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung. Zwar hat der Kläger eine Versorgung mit dem von ihm nunmehr selbstbeschafften Hörsystem zu keinem Zeitpunkt bei der Beklagten beantragt. Jedoch war sein am 28. März 2013 gestellter Antrag ("Crosversorgung") sehr weit formuliert und konnte dahingehend verstanden werden, dass ein nicht zum Festbetrag erhältliches Hörgerät mit Funk-CROS-Verbindung begehrt wird und diese Versorgung, die damit auch das schließlich selbstbeschaffte Hörgerät umfasst, von der Beklagten abgelehnt wurde.

Dem geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch steht jedoch entgegen, dass dem Kläger gegen die Beklagte kein Anspruch auf Versorgung mit dem von ihm selbstbeschafften Hörsystem zustand und die Beklagte den Antrag des Klägers nicht zu Unrecht abgelehnt hat.

Rechtsgrundlage des Sachleistungsanspruchs sind die §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Gemäß der letztgenannten Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind.

Bei dem in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V als dritte Variante genannten Zweck des Behinderungsausgleichs steht im Vordergrund, die ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst auszugleichen (sog. unmittelbarerer Behinderungsausgleich). Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, denn das Hilfsmittel ermöglicht, ersetzt oder erleichtert die beeinträchtigte Körperfunktion - hier das Hören. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Dies schließt die Versorgung mit volldigitalen Hörgeräten ein (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, Az: B 3 KR 20/08 R und Urteil vom 24. Januar 2013, Az: B 3 KR 5/12 R aaO).

Begrenzt ist dieser Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Die Krankenkasse erfüllt grundsätzlich mit der Zuzahlung des Festbetrags ihre Leistungspflicht (vgl. § 12 Abs. 2 SGB V). Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag, der eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots darstellt, begrenzt die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung allerdings dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkreten vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (dazu ausführlich: BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, Az.: B 3 KR 20/08 R, Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 15. Mai 2019 - L 2 R 237/17 -, Rn. 63 - 67, juris).

Wesentliches Abgrenzungskriterium muss demnach die Frage sein, ob das begehrte Hörgerät einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen, zum Festbetrag erhältlichen Hörhilfen bietet. Voraussetzung hierfür ist, dass sich der Hörgewinn objektivieren lässt; ein subjektiver Eindruck des Versicherten kann hingegen regelmäßig nicht ausreichen. Es bedarf vielmehr eines messbaren Gebrauchsvorteils (LSG Mecklenburg-Vorpommern, Beschluss vom 09. Juli 2019 - L 6 KR 62/19 B ER -, Rn. 24, juris).

Der Senat vermochte vorliegend nicht festzustellen, dass beim Kläger zum möglichst weitgehenden Ausgleich seiner Schwerhörigkeit eine Versorgung mit einem Hörsystem zum Festbetrag bzw. Vertragspreis nicht möglich ist und er demnach ein Hörgerät mit einer Funk-CROS-Verbindung benötigte.

Objektive Messergebnisse lassen einen Mehrnutzen des von dem Kläger gewählten Hörsystems gegenüber zum Festbetrag erhältlichen Geräten nicht erkennen. Wie das Sozialgericht bereits zutreffend ausgeführt hat, erzielte der Kläger bei der vergleichenden Anpassung im Oktober 2015 mit dem zuzahlungsfreien Hörgerät "Go PRO Compact Power" beim Freiburger Sprachtest das gleiche Sprachverstehen wie mit dem seinerzeit von ihm favorisierten "Phonak Bolero B70-SP" mit "CROS II-13". Auch das vom Kläger vorgetragene geringere Sprachverstehen bei einer Kabelverbindung spiegelte sich in dem Testbericht nicht wieder. Ein messbarer und damit objektivierbarer Gebrauchsvorteil ließ sich nicht feststellen.

Dass der Kläger mit dem von ihm nunmehr beschafftem Hörsystem Phonak Bolero B90-SP mit CROS B-13 ein besseres Sprachverstehen erzielte, als mit einem, dem aktuellen Stand der Technik im Mai 2018 erhältlichen Festbetragsgerät, ließ sich schon deshalb nicht feststellen, weil aus dem Anpassbericht über die endgültige Versorgung vom 04. Mai 2018 nicht ersichtlich ist, dass überhaupt eine vergleichende Testung zwischen dem selbstbeschafften Hörsystem und einem (aktuellen) Festbetragsgerät mit Kabelverbindung erfolgt ist. Die Hörgeräteakustiker der Firma W. haben hingegen bestätigt, dass Kontrollmessungen mit kabelgebundener Technologie ein gleichwertiges Sprachverstehen ergeben hat. Dass eine vergleichende Anpassung am 04. Mai 2018 nicht erneut erfolgt ist, ist auch nicht der Beklagten zuzurechnen. Aus den Gesamtumständen und aus den Angaben der Hörgeräteakustikerin ist vielmehr ersichtlich, dass der Kläger schon geraume Zeit vor der definitiven Versorgung auf eine drahtlose BiCROS-Versorgung und ein zuzahlungspflichtiges "Premium-Gerät" festgelegt war, weshalb ein der Beklagten zuzurechnendes Beratungsverschulden nicht erkennbar ist. Das im Vergleich zum Anpassungsbericht aus Oktober 2015 verbesserte Hörergebnis (sowohl im Vergleich zum Festbetragsgerät als auch zum zuzahlungspflichtigen) lässt sich mithin dem technischen Fortschritt in der Hörgeräte-Technik, nicht jedoch dem Umstand der Zuzahlungspflicht oder der drahtlosen CROS-Versorgung zuschreiben.

Das von dem Kläger behauptete "bessere Hören" kann im Ergebnis anhand der vorliegenden Testergebnisse nicht objektiviert werden, Dabei ist dem Kläger zwar zuzugeben, dass die Testergebnisse nicht zwingend das tatsächliche Erleben in Alltagssituationen vollständig und zutreffend widerspiegeln. So hat auch das BSG (Urteil aaO) ausgeführt, dass sich zusätzliche Probleme bei der Beurteilung der individuellen Versorgungsnotwendigkeit dadurch ergeben, da die Gebrauchsvorteile teurer Geräte mit objektivierbaren Verfahren nicht immer ausreichend messbar sind. Dennoch bedarf es objektiver Kriterien, die einen Gebrauchsvorteil belegen können. Die Entwicklung entsprechender validierter Testverfahren, die reproduzierbar eine vergleichende, alltagsnahe Beurteilung erlauben, erscheint zwar erstrebenswert; das Fehlen derartiger Verfahren vermag jedoch die den Kläger treffende objektive Feststellungslast nicht zu beseitigen. Das Sozialgericht hat schließlich bereits überzeugend begründet, dass jedenfalls Komfort und Ästhetik keinen bei der Hilfsmittelversorgung zu berücksichtigenden Gebrauchsvorteil darstellen.

Soweit der Kläger unter Bezugnahme auf die Stellungnahme von Prof. Dr. Sch. behauptet, gerade durch das gewählte Phonak-System werde das Mikrofonsignal des tauben Ohres völlig "gleichberechtigt" mit dem Signal der besser hörenden Seite behandelt, durchlaufe die gleiche Signalverarbeitung und stimme auch die Störgeräuschunterdrückung beider Seiten aufeinander ab, wobei Störgeräusche beider Seiten getrennt bewertet würden, was mit einer bloßen Kabelversorgung nicht möglich sei, zeigt sich dieser behauptete Vorteil in den Messergebnissen nicht. Gleiches gilt auch für die weitere Behauptung, der spezielle Signalweg bei einer Kabel-CROS-Versorgung erlaube es nicht, dass das Mikrofonsignal der tauben Seite einem Störgeräuschunterdrückungsalgorithmus zugeführt werde, wodurch vermehrt Störgeräusche der tauben Seiten auf die besser hörende Seite gelangten, was den Signalrauschabstand und die Fähigkeit, sich in geräuschangefüllten Umgebungen zu unterhalten, drastisch einschränke. Es kann daher dahinstehen, ob dieser Vortrag, der technisch jedenfalls vor dem Hintergrund der Entwicklung des Hörgeräte-Marktes wenig überzeugend erscheint, überhaupt zutrifft.

Aufgrund der vorliegenden Unterlagen und der Angaben der Hörgeräteakustikerin kann ferner nicht ausgeschlossen werden, dass der Kläger sich in erster Linie aufgrund von Bequemlichkeits- und Komfortvorteilen für eine kabellose Versorgung entschieden hat. So findet sich auf dem Anpassbericht vom 09. August 2011 der Hinweis, dass der Kläger keine Kabel-CROS-Versorgung wünscht, da dieses zu reparatur- und störanfällig sei und die Handhabung und der kosmetische Aspekt gegenüber dem Funk-CROS sehr nachteilig sei. Dies entspricht auch den Äußerungen des Klägers in dem Telefonat vom 03. April 2013, in dem er gegenüber der Beklagten angegeben hatte, dass ihm das "mit den Strippen nicht gefällt und ständig kaputt ist". Die auch nach den eigenen Angaben des Klägers aufgetretenen, von der Beklagten nicht bestätigten, nur seltenen Defekte (bis zu zwei mal jährlich) begründen ebenfalls keinen erheblichen Gebrauchsvorteil einer kabellosen Versorgung, da zum einen eine temporäre Ersatzversorgung sichergestellt ist und zum anderen auch Defekte einer bei einer Funkverbindung (mit dann höheren Reparaturkosten) nicht ausgeschlossen werden können.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Referenznummer:

R/R9139


Informationsstand: 07.01.2021