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Urteil
Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit einem Hörgerät oberhalb des Festbetrags

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 321/19 B ER


Urteil vom:

23.10.2019


Grundlage:

Tenor:

Der Beschluss des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 2. August 2019 wird aufgehoben. Die Antragsgegnerin wird verpflichtet, den Antragsteller vorläufig bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens [Sozialgericht Frankfurt (Oder) Az. S 27 KR 175/18] mit den Hörgeräten Phonak Naida V50 SP zu versorgen.

Die Antragsgegnerin hat die außergerichtlichen Kosten des Antragstellers für das gesamte Verfahren zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die vorläufige Versorgung des Antragstellers mit Hörgeräten oberhalb des Festbetrags.

Der 1989 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin versichert. Er leidet unter beidseitigem Hörverlust. Nach seinen Angaben ist er bei der Daimler AG als Einrichter beschäftigt und Mitglied des Betriebsrats. Durch gerichtlichen Vergleich vom 12. Februar 2013 erkannte die Bundesagentur für Arbeit die Notwendigkeit der Versorgung des Antragstellers mit Hörgeräten oberhalb des Festbetrags an, die Antragsgegnerin beteiligte sich zu 50 %, höchstens 2.000,- EUR an den entstehenden Kosten.

Am 15. Mai 2017 verordnete die behandelnde Hals-Nasen-Ohren Ärztin B beidseitig Hörhilfen wegen eines beidseitigen Hörverlusts durch Schallempfindungsstörung. Die vorhandenen Geräte seien alt. Der Antragsteller testete verschiedene Hörgeräte und entschied sich für das über dem Festbetrag liegende Gerät Naida V50 SP. Der Hörgeräteakustiker übersandte der Antragsgegnerin am 27. Oktober 2017 einen Kostenvoranschlag zu den ausgewählten Geräten über einen Betrag von 3.877,- EUR. Durch Bescheid vom 10. November 2017 genehmigte die Antragsgegnerin eine Versorgung mit Hörgeräten, die zum Vertragspreis von 1.264,- EUR erhältlich waren. Der Antragsteller habe diese ausweislich des Anpassungsberichts getestet. Die erreichten Sprachverständlichkeitswerte (mit und ohne Störschall) seien nicht schlechter als die mit den gewünschten Geräten.

Der Antragsteller legte Widerspruch ein, der von der Antragsgegnerin mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juli 2018 zurückgewiesen wurde. Mit der Übernahme des Festbetrags habe die Antragsgegnerin ihre Leistungspflicht erfüllt. Allein die medizinische Rehabilitation sei Aufgabe der Krankenkasse im Rahmen der Hilfsmittelversorgung. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation sei Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Die Leistungspflicht der Krankenkassen sei auf einen Grundbedarf begrenzt.

Dagegen richtet sich die am 2. August 2018 vor dem Sozialgericht Frankfurt (Oder) erhobene Klage (S 27 KR 175/18), mit der der Antragsteller die Aufhebung der Bescheide und die Verurteilung der Antragsgegnerin zur Übernahme der den Festbetrag übersteigenden Kosten begehrt.

Am 27. Juni 2019 hat der Antragsteller zusätzlich bei dem Sozialgericht Frankfurt (Oder) den vorliegenden Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt, mit der er die vorläufige Versorgung mit den von ihm ausgewählten Hörgeräten begehrt. Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 2. August 2019 den Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Ein Anordnungsgrund sei nicht glaubhaft gemacht, weil der Antragsteller nicht dargelegt habe, dass er aufgrund seiner Einkommens- und Vermögenssituation nicht zu einer Vorfinanzierung der teureren Hörgeräte in der Lage sei. Gewichtige Gründe für eine Vorwegnahme der Hauptsache seien nicht erkennbar. Da die Antragsgegnerin sich zur Übernahme des Vertragspreises bereit erklärt habe, sei die Versorgung gesichert. Die geltend gemachten beruflichen und arbeitsplatzspezifischen Gebrauchsvorteile seien für die Hilfsmittelversorgung nach dem SGB V grundsätzlich unbeachtlich. Weitere Ermittlungen seien insoweit erst nach Beiladung des zuständigen Trägers für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben einzuleiten und stünden dem Erlass einer einstweiligen Anordnung entgegen.

Gegen den ihm am 14. August 2019 zugestellten Beschluss richtet sich die am 29. August 2019 bei dem Sozialgericht Frankfurt (Oder) eingegangene Beschwerde des Antragstellers. Der Beschluss des Sozialgerichts beeinträchtige ihn in seinen Grundrechten. Ein Ende des Hauptsacheverfahrens sei nicht absehbar: Die vorhandenen Hörgeräte seien nicht mehr zu gebrauchen. Sein Hörvermögen habe sich in den letzten Jahren erheblich verschlechtert Die Hörprobleme hätten zu einer Zerrüttung seiner Ehe geführt, gegenwärtig sei ein Scheidungsverfahren anhängig. Falls es Zuständigkeitsprobleme gebe, sei die Antragsgegnerin verpflichtet gewesen, die Rentenversicherung und/oder die Bundesagentur für Arbeit einzubeziehen. Der Antragsteller hat eine eidesstattliche Versicherung vorgelegt, dass die von ihm ausgewählten Geräte für die Verwendung im täglichen Leben viel besser und störungsfreier als die anderen von ihm getesteten Geräte waren. Ohne Hörgeräte könne er am normalen Leben nicht teilhaben.

Der Antragsteller beantragt

den Beschluss des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 2. August 2019 aufzuheben und die Antragsgegnerin zu verpflichten, ihn vorläufig bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens mit Hörgeräten Phonak Naida V50 SP als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenkasse im Wege der Sachleistung zu versorgen

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie hält den Beschluss des Sozialgerichts für zutreffend.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte, die Gerichtsakte aus dem Verfahren S 27 KR 175/18 sowie die Verwaltungsakte verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Beratung gewesen sind.

Rechtsweg:

SG Frankfurt/Oder, Beschluss vom 02.08.2019 - S 27 KR 733/19

Quelle:

Justizportal Berlin-Brandenburg

Entscheidungsgründe:

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts gemäß §§ 172 Abs. 1, 173 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht den Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt.

Nach § 86b Abs. 2 S. 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache eine einstweilige Anordnung treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch die Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert wird (sog. Sicherungsanordnung). Gemäß § 86b Abs. 2 S. 2 SGG kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn dies zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint (sog. Regelungsanordnung). Voraussetzung sind das Bestehen eines Anordnungsanspruches und das Vorliegen eines Anordnungsgrundes. Der Anordnungsanspruch bezieht sich dabei auf den geltend gemachten materiellen Anspruch, für den vorläufiger Rechtsschutz begehrt wird. Die erforderliche Dringlichkeit betrifft den Anordnungsgrund. Die Tatsachen, die den Anordnungsgrund und den Anordnungsanspruch begründen sollen, sind darzulegen und glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung). Entscheidungen dürfen grundsätzlich sowohl auf eine Folgenabwägung als auch auf eine summarische Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache gestützt werden. Drohen ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, dürfen sich die Gerichte an den Erfolgsaussichten nur orientieren, wenn die Sach- und Rechtslage abschließend geklärt ist. Ist dem Gericht dagegen eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, so hat es anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden. Je größer die Erfolgschancen in der Sache einzuschätzen sind, desto eher ist es einem Antragsteller nicht zuzumuten, auf die Entscheidung in der Hauptsache verwiesen zu werden (ständige Rechtsprechung des Senats, z. B. Beschluss vom 23. Oktober 2008 - L 1 B 346/08 KR ER; Beschluss vom 23. Dezember 2010 - L 1 KR 368/10 B ER -, juris Rn. 10, Beschluss vom 4. September 2019 - L 1 KR 238/19 B ER).

Nach diesen Maßstäben war hier entgegen dem Sozialgericht die begehrte einstweilige Anordnung zu erlassen. Der im Hauptsacheverfahren verfolgte Antrag auf die zuzahlungsfreie Versorgung mit den Hörgeräten Phonak Naida V50 SP ist nichts aussichtslos, sondern hat realistische Erfolgsaussichten.

Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch kommt § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Bei dem Antragsteller liegt eine Behinderung in der Form einer Hörbehinderung vor. Der Umfang des von der gesetzlichen Krankenversicherung durch Hilfsmittel zu gewährenden Behinderungsausgleichs bestimmt sich nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht wird. Bei Hörhilfen handelt es sich um Fälle des unmittelbaren Behinderungsausgleichs, da mit diesen die ausgefallene Körperfunktion "Hören" als solche wiederhergestellt werden soll und nicht nur die Kompensation der Folgen des Ausfalls in Frage steht. Im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs schuldet die gesetzliche Krankenversicherung einen möglichst vollständigen Ausgleich der Behinderung im Sinne eines Gleichziehens des behinderten Menschen mit den Fähigkeiten eines gesunden Menschen. Die Grenze der Leistungsverpflichtung wird erst erreicht, wenn weitere Gebrauchsvorteile zwar noch möglich sind, sie aber nicht mehr wesentlich erscheinen. In Bezug auf die Versorgung mit Hörhilfen haben Versicherte schon krankenversicherungsrechtlich danach Anspruch auf Hörgeräte, die ihnen im Rahmen des Möglichen auch in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen das Hören und Verstehen ermöglichen. Es reicht nicht aus, wenn die Hörgeräte nur eine Verständigung im Einzelgespräch mit direkter Ansprache ermöglichen (BSG, Urt. v. 14. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - juris Rn. 31 mit weiteren Nachweisen).

Nach dem derzeitigen Sachstand ist offen, ob die zum Festbetrag erhältlichen Hörgeräte zur Deckung des so zu bestimmenden krankenversicherungsrechtlichen Versorgungsbedarfs des Antragstellers ausreichen. Sein Vorbringen, dass erst die von ihm ausgewählten Hörgeräte ausreichten, um ihm eine ausreichende Teilhabe am Leben, insbesondere am Arbeitsleben zu ermöglichen, müsste weiter überprüft werden, gegebenenfalls durch die Einholung von Sachverständigengutachten. Jedenfalls ist der Versorgungsanspruch nicht auf das möglichst störungsfreie Verstehen von Sprache beschränkt. Zum Hören gehören auch das räumliche Erkennen von Geräuschen und ein möglichst unverzerrtes Klangbild. Die Sicherstellung des Hörverstehens auch in Situationen, in denen es störende Nebengeräusche gibt und mehrere Personen gleichzeitig reden, ist schon Gegenstand der nach § 33 SGB V geschuldeten Versorgung (Urt. des Senats vom 13. Dezember 2018 - L 1 KR 431/16).

Die Antragsgegnerin kann sich auch nicht darauf berufen, dass sie für die berufliche Rehabilitation nicht zuständig ist. Da sie versäumt hat, den Antrag an den aus ihrer Sicht zuständigen Rehabilitationsträger weiterzuleiten, ist sie nunmehr nach § 14 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch in der ab dem 1. Januar 2018 geltenden Fassung verpflichtet, über den Antrag auf Versorgung mit Hörgeräten unter allen denkbaren rechtlichen Gesichtspunkten zu entscheiden. Die Versorgungsansprüche des Antragstellers würden auch nicht durch die geltenden Festbeträge eingeschränkt. Denn Festbeträge verändern nicht die gesetzlich begründeten Leistungsansprüche der Versicherten. Reicht ein festgesetzter Festbetrag objektiv nicht für den Ausgleich einer Behinderung aus, sind die Versicherten weiter auf Kosten der Krankenversicherung mit höherwertigen Hilfsmittel zu versorgen (BSG v. 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - juris Rn. 28f). Nur wenn der Versicherte Hilfsmittel wählt, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, hat er die Mehrkosten selbst zu tragen. Schließlich spricht für einen über den Festbetrag hinausgehenden Versorgungsanspruch des Antragstellers noch, dass ein solcher Anspruch von den zuständigen Rehabilitationsträgern in dem 2013 geschlossenen gerichtlichen Vergleich anerkannt worden ist.

Ist demnach eine gewisse Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versorgungsanspruchs gegeben, führt eine Folgenabwägung zum Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung. Es besteht aktuell ein offener Versorgungsbedarf, der durch die begehrten Hörgeräte abgedeckt werden würde. Die Fortsetzung des bisherigen Zustands kann dem Antragsteller nicht zugemutet werden. Allerdings besteht die Möglichkeit, dass durch den Erlass einer einstweiligen Anordnung eine Überversorgung vorgenommen wird, die nach abschließender Klärung der Sach- und Rechtslage in dem Hauptsachverfahren rückabgewickelt werden müsste. Möglich wäre dann aber eine finanzielle Rückabwicklung in dem Sinne, dass der Antragsteller den überschießenden Betrag an die Antragsgegnerin zurückzahlen müsste. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Durchsetzung eines etwaigen Erstattungsanspruchs von vornherein aussichtslos wäre. Der Antragsteller steht in einem Beschäftigungsverhältnis und dürfte damit in der Lage sein, Zahlungsverpflichtungen zu erfüllen. Der möglicherweise bestehende Erstattungsbetrag von 2.613,- EUR kann gegebenenfalls in Raten beglichen werden. Dem Verlustrisiko der Antragsgegnerin und einem entstehenden Verwaltungsmehraufwand steht gegenüber, dass möglicherweise erst die Versorgung mit den begehrten Hörgeräten dazu führt, dass der Antragsteller im angemessenen Umfang am Leben teilhaben kann. Dieses Interesse überwiegt, so dass die beantragte einstweilige Anordnung zu erlassen ist.

Die Kostenentscheidung ergeht entsprechend § 193 SGG.

Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden, § 177 SGG.

Referenznummer:

R/R9009


Informationsstand: 19.05.2020