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Bibliographische Angaben zur Publikation

Hinweise für die Beantragung der Kostenübernahme


Autor/in:

k. A.


Herausgeber/in:

Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V. (DGM)


Quelle:

Muskelreport, 1994, Heft 2, Seite 30-32, Freiburg im Breisgau: Eigenverlag, ISSN: 0178-0352


Jahr:

1994



Abstract:


Anmerkung:

Unter anderem auch Bezug auf Aktenzeichen L 4 Kr 1512/ 78, LSG Stuttgart 4. Senat, 06.04.1979

In einem Informationsblatt der Firma Brendke-Romich fanden wir einen Text zur Kostenübernahme für elektronische Kommunikationshilfen mit synthetischer Sprachausgabe, der unseren Mitgliedern die Argumentation Krankenkassen gegenüber bei der Beantragung solcher Hilfen erleichtern kann. Die als Quellen angegebenen Texte von Frau Christa Jurjus 'Computer als Hilfsmittel - Hinweise für die Beantragung bei Krankenkassen und beim überörtlichen Träger der Sozialhilfe' und des Körperbehindertenzentrums Oberschwaben 'Verordnung eines Kommunikationsgerätes Beispieltext' liegen dem Sozialreferat der DGM ebenfalls vor und können dort abgerufen werden.

Die Krankenkassen sind verpflichtet, Behinderten ein Leben in Anstand und Würde zu ermöglichen. Das heißt, dass sie in der Regel Hilfsmittel finanzieren müssen, die in der Lage sind, angeborene oder erworbene körperliche Behinderungen so weit wie möglich auszugleichen.

Der Hilfsmittelkatalog:

Ob ein Hilfsmittel zu finanzieren ist, entscheiden die Kassen zunächst aufgrund des Hilfsmittelkataloges. Das Problem bei diesem Katalog liegt darin, dass er praktisch keine Kommunikationshilfen enthält, da er in diesem Bereich seit 1989 nicht erweitert wurde. Der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) hat Ende 1992 Fragebögen verschickt zur Erfassung der zu der Zeit auf dem Markt erhältlichen Kommunikationshilfen. Nach Auskunft des MDS wurden die Fragebögen ausgewertet und mit entsprechenden Empfehlungen zur Aufnahme beziehungsweise Nichtaufnahme in den Katalog an die Krankenkassen weitergegeben. Dort liegen sie seit nunmehr Monaten, ohne dass eine Veröffentlichung erfolgte.

Allgemeines:

Krankenkassen sind meist in regional eigenständigen Kreis- oder Landesverbänden organisiert. Die einzelne Geschäftsstelle einer Krankenkasse ist in der Regel autark, was den Nachteil hat, dass eine Zweigstelle einer Krankenkasse die Kosten für ein Hilfsmittel übernimmt, eine andere Zweigstelle derselben Krankenkasse die Finanzierung aber ablehnt. Es ist daher ratsam, bei der Beantragung der Kostenübernahme auf die Kassen hinzuweisen, bei denen diese bereits erfolgt ist (siehe Liste).

Alle bisher ausgesprochenen Kostenübernahmen erfolgten freiwillig, das heißt ohne rechtliche Ansprüche.
Nur die Behinderten selbst beziehungsweise ihre Eltern/Erziehungsberechtigten sind in der Lage, einen Antrag auf Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse zu stellen. Bei Vorlage einer schriflichen Vollmacht kann dies allerdings auch durch Dritte erfolgen.

Vorgehen beim Beantragen einer Kostenübernahme:
Zunächst müssen Sie sich von Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin ein Rezept über die Kommunikationshilfe ausstellen lassen.

Achten Sie darauf, dass im Rezept auch die Bezeichnung der Kommunikationshilfe auftaucht, (zum Beispiel Touchtalker) , damit die Krankenkasse nicht versucht, eigenmächtig andere Geräte zu verordnen, wenn diese preiswerter erscheinen und die Verschreibung nicht eindeutig war (zum Beispiel nur 1 Kommunikationshilfe). Zusätzlich sollten Sie ein Gutachten von dem/der behandelnden Therapeuten/-in oder Sonderschullehrer/-in einholen, wenn möglich sogar ein ärztliches Gutachten (über best. Reha-Einrichtungen).

In diesem Gutachten sollten folgende Punkte dargestellt werden:
- Art, Ausprägung und Dauer der Behinderung und Folgeerscheinungen;
- bisherige Kommunikationsform(en);
- Kommunikationsbereitschaft;
- intellektuelle, kognitive und motorische Voraussetzungen für eine Kommunikation und eine Bedienung der Kommunikationshilfen;
- Steigerung der geistigen Beweglichkeit und der kommunikativen Möglichkeiten;
- höherer Grad an Eigenständigkeit.

Bitte beachten Sie auch den Beispieltext weiter unten.

Weisen Sie darauf hin, dass die Kommunikationshilfe erfolgreich probiert wurde. Je ausführlicher das Gutachten ist, desto besser sind die Chancen für eine Kostenübernahme. Brendke-Romich hat sich spezialisiert auf Kommunikationshilfen mit Sprachausgabe (Ausnahme: Bildschirmtastatur WiViK als Eingabehilfe für Computer).

Diese Geräte können bei den Kassen beantragt werden für alle Menschen, die nicht oder für die Außenwelt nur schwer verständlich sprechen können. Beziehen können Sie sich bei Ihrem Antrag auf ein Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 6. April 1979 (Aktenzeichen L 4 Kr 1512/78, S 2 Kr 842/77), bei dem eine Kasse zur Finanzierung eines solchen Gerätes verurteilt wurde.

Bitte bedenken Sie, dass die Sachbearbeiter der Krankenkassen, die Ihren Antrag zuerst in die Hände bekommen, in der Regel über keine medizinische oder therapeutische Ausbildung verfügen und deshalb weder über das Krankheitsbild, die damit verbundenen Einschränkungen noch über geeignete Hilfsmittel informiert sind. Aus diesem Grund beauftragen die Krankenkassen oft Fachärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, ein Gutachten über die Eignung der geplanten Kommunikationshilfe anzufertigen. Dieses Gutachten dient anschließend als Grundlage für die Entscheidung über die Finanzierung.

Sie sollten darauf drängen, zusammen mit dem/der LehrerIn oder dem/der TherapeutIn einen Besuchstermin des MDK-Arztes zu bekommen, bei dem der Behinderte die Kommunikationshilfe vorführt. Wenn möglich, sollte auch Ihr pädagogisch-therapeutischer Berater von Brendke-Romich zugegen sein, um eventuell aufkommende Fragen beantworten zu können.

Was tun bei Ablehnung?

Es ist leider nicht unüblich, dass die Krankenkasse den Antrag beim ersten Mal ablehnt, zum Teil mit lapidaren Begründungen wie 'Das Gerät steht nicht im Hilfsmittelkatalog' oder - wenn es bereits früher eine Versorgung mit einem Hilfsmittel gab - mit dem Hinweis, dass die alte Versorgung ausreichend sei und die Kasse keine Notwendigkeit für eine neue sehe. Legen Sie auf jeden Fall innerhalb der gesetzlichen Widerspruchsfrist von vier Wochen Widerspruch ein, eventuell zunächst formlos, und reichen Sie die Begründung nach.

Lehnt die Kasse nach dem ersten Widerspruch die Finanzierung erneut ab, können Sie noch einmal Widerspruch einlegen. Nach Ablehnung des 2. Widerspruches durch die Krankenkasse steht Ihnen noch der Weg der Klage am für Sie zuständigen Sozialgericht offen.

Zur Zeit laufen einige Klagen auf Finanzierung eines Touch/ LightTalkers von Behinderten gegen ihre jeweilige Krankenkasse. Urteile gibt es allerdings noch nicht.

Beispieltext für Gutachten:

Der genannte Patient ist in Folge einer Hirnschädigung hochgradig bewegungsgestört. Auf Grund der äußerst schweren Körperbehinderung ist der Patient nicht mehr in der Lage, sich in irgendeinem Bereich selbstständig zu versorgen.

Freies Sitzen ist nicht möglich, Stehen und Gehen sind unmöglich. Der Patient kann sich nur in einem Rollstuhl aufhalten, der jedoch nicht von ihm selbst bewegt werden kann.

Die Betreuung und Hilfestellung durch einen Dritten ist durch eine schwere Sprachstörung nahezu unmöglich. Für Außenstehende sind die durch unwillkürliche Bewegungen überlagerten mimischen Äußerungen des Patienten nicht interpretierbar. Selbst Personen aus seiner gewohnten Umgebung können seine Äußerungen nicht sicher verstehen. Handschriftliche Mitteilungen sind nicht möglich. Eine Tastatur kann aufgrund von Bewegungsstörungen der Hände nicht bedient werden.

Offensichtlich entspricht jedoch die mangelhafte Kommunikationsfähigkeit nicht seiner ausgeprägten geistigen Behinderung. Der Patient wäre also von seiner Intelligenz her durchaus in der Lage und bereit, sich verständlich zu machen.

Die vorliegende Behinderung des Patienten wirkt sich nicht nur in Teilbereichen seines Lebens aus wie im gesellschaftlichen, schulischen oder privaten Bereich.

Vielmehr beeinträchtigt sie zeitlebens ein menschenwürdiges Dasein überhaupt, für das die Fähigkeit, sich anderen gegenüber verständlich machen zu können von geradezu lebensnotwendiger Bedeutung ist. Ohne Ausgleich der Behinderung ist der Patient im Wesentlichen auf die rein passive Aufnahme dessen beschränkt, was er durch Hören und Sehen wahrnimmt; er ist aber nicht imstande, sich von sich aus bemerkbar zu machen, einen Wunsch, eine Meinung oder sonst irgendeine Äußerung von sich zu geben und so mit seiner Umwelt in Verbindung zu treten.

Der Patient muss in die Lage versetzt werden, sich seiner Umwelt mitteilen zu können. Daher scheint die Anschaffung eines Hilfsmittels zur Kommunikation, was mit den wenigen noch möglichen Bewegungen vom Patienten bedient werden kann, als zwingend erforderlich. Ohne dieses Kommunikationsgerät erscheint die Betreuung für den vollkommen hilflosen, pflegebedürftigen und an den Rollstuhl gebundenen Patienten unmöglich.

Kostenübernahmen für Touch/LightTalker durch Krankenkassen (Stand: Januar 1994):
- AOK Aschaffenburg
- AOK Bad Segeberg
- AOK Bielefeld
- AOK Calmbach
- AOK Coburg
- AOK Einbeck-Northeim
- AOK Essen
- AOK Hannover
- AOK Köln-Kalk
- AOK Mannheim
- AOK München
- AOK Wolfsburg
- Barmer Ersatzkasse Berlin
- Barmer Ersatzkasse Vechta
- Betriebskrankenkasser Bayer, Leverkusen
- Betriebskrankenkasse Deutsche Shell
- Betriebskrankenkasse Flachglas, Wesel
- Betriebskrankenkasse Heitkamp
- Betriebskrankenkasse Jagenburg
- Betriebskrankenkasse Passau
- DAK Gießen
- DAK Nürnberg
- Hamburg Münchner Ersatzkasse, Warendorf
- Hannoversche landwirtschaftliche Krankenkasse
- IKK Göttingen
- Schwäbisch Gmünder Ersatzkasse, Essen
- Techniker Krankenkasse, Essen

Quellen:

1. Christa Jurjus: Computer als Hilfsmittel - Hinweise für die Beantragung bei Krankenkassen und beim überörtlichen Träger der Sozialhilfe (In NRW: Landschaftsverband); ISAAC's Zeitung 1/92
2. Körperbehinderten-Zentrum Oberschwaben: Verordnung eines Kommunikationsgerätes - Beispieltext


Weitere Informationen:


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Mehr zum Thema:


Urteil mit Aktenzeichen L 4 Kr 1512/78 Eine Linguaduc-Schreibmaschine für einen Behinderten als Hilfsmittel iS von RVO § 182b




Dokumentart:


Zeitschriftenbeitrag / Praxishilfe/Ratgeber




Bezugsmöglichkeit:


Muskelreport
Homepage: https://www.dgm.org/

Um Literatur zu beziehen, wenden Sie sich bitte an Bibliotheken, die Herausgeber, den Verlag oder an den Buch- und Zeitschriftenhandel.



Referenznummer:

R/ZS0075


Informationsstand: 22.11.1994

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