Vorgehen
Es gibt nicht den einen standardisierten Ablauf bei der Versorgung mit Hilfsmitteln. Daher kann hier nur eine grobe Orientierung gegeben werden.
Ablauf der Hifsmittelversorgung für private Nutzung
Ablauf der Hifsmittelversorgung für private Nutzung
Diese Informationen beziehen sich auf die Hilfsmittelversorgung für den persönlichen Bereich bzw. konkret auf Versorgung im Sinne des §33 SGB V, das heißt bei Finanzierung der Versorgung durch eine gesetzliche Krankenversicherung.
Angelehnt an den Vorschlag der DVfR für einen optimalen Versorgungsablauf sind die folgenden Schritte für eine individuelle und bedarfsgerechte Versorgung relevant.
Ob ein Hilfsmittel benötigt wird, kann zum Beispiel in einem Akutkrankenhaus, einer Rehaklinik oder durch den Hausarzt/Hausärztin festgestellt werden. Im Optimalfall sollten mehrere Berufsgruppen (z. B. Arzt/Ärztin, Ergotherapeut/in, Physiotherapeut/in, Pflegekräfte) sowie der betroffenen Person selbst und gegebenenfalls deren Angehörige über mögliche Hilfsmittel beraten. In Frage kommende Produkte sollten im Rahmen einer ausführlichen Beratung ausgewählt und möglichst im Vorfeld durch die Benutzenden erprobt und getestet werden. Dies kann in Zusammenarbeit mit dem Sanitätsfachhandel oder Hilfsmittelberatungsstellen erfolgen.
Wichtig ist, neben den körperlichen Einschränkungen der Betroffenen auch deren persönliche Lebenssituation, Fähigkeiten und Erwartungen, die häusliche Situation, das Umfeld sowie die generelle Umsetzbarkeit der Versorgung zu berücksichtigen, um Fehlversorgungen zu vermeiden. Ist die Bereitschaft oder die Fähigkeit, ein bestimmtes Hilfsmittel zu nutzen, nicht vorhanden oder sind die Voraussetzungen in der Umwelt nicht gegeben, erfüllt eine Versorgung nicht ihren Zweck.
Hilfsmittel werden durch einen Arzt oder eine Ärztin verordnet. Im Optimalfall sollte eine Abstimmung zwischen Arzt/Ärztin, Therapeut/Therapeutin und/oder Pflegekräften, Sanitätsfachhandel bzw. Hilfsmittelberater/innen und Betroffenen stattfinden.
Das benötigte Hilfsmittel sollte auf der Verordnung möglichst genau bezeichnet sein und speziell erforderliche Funktionen sollten zusätzlich beschrieben werden. Empfehlenswert ist außerdem, dass der Arzt oder die Ärztin die Notwendigkeit der Verordnung auf dem Rezept näher begründet. Die GKV-Hilfsmittelnummer für das konkrete Produkt (sofern vorhanden) oder ein Beispielprodukt sollte mit aufgeführt werden.
Hilfsmittel zählen zu den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie sind für Ärzte und Ärztinnen nicht budgetrelevant und es sind keine Richtgrößen (Geldwert der Hilfsmittel, die ein Arzt/eine Ärztin pro Quartal und Patientin oder Patient verordnen kann) für Hilfsmittel festgelegt.
Ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel durch die Krankenkasse ergibt sich nicht automatisch bereits aus der Verordnung durch einen Arzt! Denn als Grundsatz der Leistungspflicht gilt, dass die Versorgung wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss (vgl. § 12 SGB V). Außerdem darf es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand es täglichen Lebens handeln.
Von den gesetzlichen Krankenkassen werden regulär Hilfsmittel bewilligt, die im GKV-Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, sofern alle nötigen Voraussetzungen erfüllt sind.
Wichtiger Hinweis zum Hilfsmittelverzeichnis: Wie diverse Gerichtsurteile bestätigen, hat das GKV-Hilfsmittelverzeichnis jedoch keinen abschließenden Charakter, sondern ist nur eine Orientierungs- und Auslegungshilfe! Somit ist es auch möglich, dass Hilfsmittel, die nicht im GKV-Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Hierfür muss durch die behandelnden Ärzte/innen in der Regel eine ausführliche Begründung der Verordnung erfolgen.
Nach Auswahl und Verordnung des Hilfsmittels muss vor der Beschaffung ein Antrag mit dem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers (z. B. Sanitätshaus) beim Leistungsträger (z. B. Krankenkasse) eingereicht werden. Damit wird das Genehmigungsverfahren eingeleitet. Allein mit einem Rezept kann das verordnete Hilfsmittel im Sanitätshaus nicht in Empfang genommen werden. Jede Versorgung mit einem Hilfsmittel ist unter Vorbehalt der Genehmigung durch den Leistungsträger zu sehen. Nach Prüfung von Antrag und Kostenvoranschlag durch den Leistungsträger, erhält die versicherte Person im besten Fall eine Leistungszusage.
Für die Versorgung mit Hilfsmitteln durch die Gesetzliche Krankenversicherung gilt: Einzelne Krankenkassen haben Verträge mit Leistungserbringern wie Sanitätshäusern geschlossen. Diese sind der versicherten Person zu nennen, damit sie weiß, wo sie das Hilfsmittel beziehen kann. In der Regel müssen Hilfsmittel von diesen Vertragspartnern bezogen werden. Im Einzelfall kann auf Antrag eine andere Firma beauftragt werden. Dadurch entstehende Mehrkosten müssen von der versicherten Person getragen werden. Die Krankenkasse zahlt nur den vertraglich vereinbarten Preis für das Hilfsmittel sowie auch nur die dafür anfallenden Folgekosten. Grundsätzlich bleiben Hilfsmittel Eigentum der Krankenkasse und müssen zurückgegeben werden, wenn sie nicht mehr benötigt werden. Hilfsmittel können Versicherte auch leihweise durch die Krankenkasse überlassen werden.
Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln durch die GKV gilt in der Regel das Sachleistungsprinzip (vgl. SGB V § 2), das heißt, die versicherte Person erhält direkt das Hilfsmittel und nicht einen Geldbetrag zur Beschaffung des Hilfsmittels.
In den meisten Fällen erfolgt die eigentliche Versorgung mit einem konkreten Hilfsmittel durch ein Sanitätshaus. Dies ist dann der Leistungserbringer. Es gibt auch noch weitere Leistungserbringer, zum Beispiel Apotheken oder Orthopädie-Schuhmacher.
Die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfasst in der Regel:
- die Anschaffung oder leihweise Überlassung des Hilfsmittels
- die Kosten für die notwendige Änderung, Instandsetzung, Wartung und Ersatzbeschaffung
- die Kosten für die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels
- die Kosten für den Betrieb (z. B. Ladestrom für Elektrorollstuhl, Batterien für Hörgerät)
Ob ein Hilfsmittel seinen Zweck erfüllt, hängt neben der Beschaffenheit des Produkts in hohem Maße von den körperlichen Eigenschaften und Fähigkeiten der nutzenden Person sowie von deren Kenntnissen über die richtige Verwendung des Hilfsmittels ab.
Aus diesem Grund sollte das jeweilige Hilfsmittel durch Therapeuten/innen oder durch den Sanitätsfachhandel individuell auf die Nutzer/innen eingestellt werden. Darüber hinaus sollte eine ausführliche Einweisung in die Handhabung des Hilfsmittels erfolgen, um fehlerhafte Anwendungen und damit verbundene Fehlhaltungen oder Gefahren zu vermeiden.
Die Einweisung sollte im Idealfall durch geschulte Fachkräfte (z. B. Ergotherapeuten/innen, Physiotherapeuten/innen, Medizinprodukteberater/innen) erfolgen. Es sollten dabei individuelle und alltagsrelevante Situationen geübt werden, um den nutzenden Personen ein hohes Maß an Selbstständigkeit zu ermöglichen.
Viele Hilfsmittel müssen z. B. an die Körpergröße der betroffenen Person angepasst werden, um die Nutzung überhaupt zu ermöglichen. Außerdem erfordern bestimmte Erkrankungen eine spezifische Ausstattung eines Hilfsmittels, z. B. bei einem Rollstuhl durch eine Kopfstütze oder ein geeignetes Sitzkissen.
Ist ein Hilfsmittel nicht oder falsch angepasst, wird es möglicherweise nicht genutzt oder führt etwa zu einer Verschlimmerung der Behinderung oder Erkrankung.