Widerspruchs- und Klageverfahren

Lehnen die Leistungsträger einen Antrag auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel oder eine technische Arbeitshilfe ab, kann man in begründeten Fällen Widerspruch einlegen. Im weiteren Verlauf ist auch eine Klage gegen Entscheidungen möglich..

In vielen Fällen haben Versicherte damit Erfolg. Sie müssen aber bestimmte Vorgaben beachten und sich darauf einstellen, dass ein gerichtliches Verfahren lange dauern kann. Meistens muss im Sozialrecht erst ein Widerspruchsverfahren vor einem Gerichtsverfahren durchgeführt werden.

Grundsätzlich müssen die Leistungsträger ihre Ablehnung schriftlich mitteilen, da sonst keine rechtlichen Schritte möglich sind. Der Ablehnungsbescheid muss eine Rechtsbehelfsbelehrung  beinhalten, die darauf hinweist, den Widerspruch innerhalb eines Monats einzulegen (§ 36 SGB X). Rechtsbehelfsbelehrungen können unwirksam sein, wenn darin ein Hinweis auf die Möglichkeit der Übermittlung per De-Mail fehlt (siehe Urteil).

Innerhalb der geltenden Fristen müssen Versicherte den Widerspruch schriftlich bei dem entsprechenden Leistungsträger oder mündlich zur Niederschrift in einer Geschäftsstelle des Leistungsträgers einlegen:

  • Frist ein Monat: Die Widerspruchsfrist beträgt ein Monat, wenn die Rechtsbehelfsbelehrung im Ablehnungsbescheid steht.
  • Frist ein Jahr: Die Frist verlängert sich, wenn die Rechtsbehelfsbelehrung im Ablehnungsbescheid fehlt.
  • Fristbeginn: Die Frist beginnt, wenn der Ablehnungsbescheid der versicherten Person zugegangen ist.
  • Frist Widerspruchsbegründung: Man kann den Widerspruch sofort begründen oder mit einer Anmerkung nachreichen - beispielsweise mit dem Wortlaut „Die Begründung dieses Widerspruchs erfolgt gesondert.“ Eine feste Frist für die Begründung des Widerspruchs gibt es nicht. Im eigenen Interesse sollte diese aber möglichst schnell erfolgen.

Ein Widerspruchsschreiben können Versicherte frei formulieren oder durch einen Rechtsbeistand verfassen lassen. Ist der Widerspruch erfolgreich, erstatten die Leistungsträger die Anwaltskosten.

Wichtig ist, im Widerspruch ausführlich den Grund der beantragten Leistung darzulegen und mit Nachweisen zu belegen.

Sobald der Ablehnungsbescheid des Leistungsträgers vorliegt, sollten Versicherte mit sachkundiger Hilfe, meist also gemeinsam mit den ärztlichen und gegebenenfalls juristischen Fachleuten prüfen, ob die medizinische und rechtliche Beurteilung des Sozialleistungsträgers zutrifft und ob wichtige Punkte vergessen wurden. Eine ärztliche Stellungnahme kann als Nachweis hilfreich sein. Der Leistungsträger darf zwar nach Aktenlage entscheiden, muss aber alle bedeutsamen Umstände für den jeweiligen Einzelfall berücksichtigen und die Entscheidungsgründe darlegen.

Stützt sich der Leistungsträger bei der Ablehnung auf ein Gutachten, beispielsweise des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder einer externen Gutachtung, sollten Versicherte dieses anfordern und gegebenenfalls mit der behandelnden fachärztlichen Person sorgfältig prüfen. Bei Fehlern oder einer mangelhaften Berücksichtigung der Lebensumstände sollten Versicherte den Sachverhalt richtigstellen. Wurde das medizinische Gutachten lediglich nach Aktenlage angefertigt, sollten Versicherte eine persönliche Begutachtung anregen. Versicherte haben ein Recht auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X.

Auf telefonische oder schriftliche Anfragen der Leistungsträger, ob Versicherte ihren Widerspruch nach der Begründung aufrecht halten, müssen die Versicherten nicht reagieren! Durch den Widerspruch haben sie bereits deutlich gemacht, dass sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind.

Tipp:

Sollte der Leistungsträger über den eingelegten Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entscheiden, können Versicherte auch ohne Rechtsbeistand eine Untätigkeitsklage (§ 88 SGG) vor dem Sozialgericht erheben. Versicherte müssen dem Sozialgericht den Ablehnungsbescheid sowie den Widerspruch mit der Klage übersenden. Da Untätigkeitsklagen in vielen Fällen Erfolg haben, erstatten die Leistungsträger auch die Rechtsanwaltskosten.

Hier können Sie ein Musterschreiben für eine Untätigkeitsklage (PDF, 138 KB) herunterladen.

Mit Einführung des BTHG (1.1.2018) können Versicherte eine Leistung nach § 18 SGB IX selbst beschaffen, wenn nach Ablauf von zwei Monaten keine schriftlich begründete Mitteilung durch den Leistungsträger erfolgt. Die Leistung gilt dann als genehmigt. Diese Regelung gilt aber nicht für die Träger der Eingliederungshilfe, öffentlichen Jugendhilfe, Kriegsopferfürsorge und Integrationsämter.

Sollte der Leistungsträger den Widerspruch erneut ablehnen, können Versicherte vor dem Sozialgericht klagen. Bei Klagen gegen Entscheidungen des Integrationsamtes/Inklusionamtes ist das Verwaltungsgericht zuständig.

Die Rechtsmittelbelehrung im Ablehnungsschreiben muss darauf hinweisen, dass die Klage innerhalb eines Monats erhoben werden kann und muss das zuständige Sozialgericht benennen. Fehlt diese Rechtsmittelbelehrung im Widerspruchsbescheid, verlängert sich die Klagefrist auf ein Jahr.

Die Frist beginnt, wenn der Widerspruchsbescheid der versicherten Person zugegangen ist.

Versicherte können die Klage schriftlich bei dem zuständigen Sozialgericht einreichen odere die Klage mündlich zu Protokoll geben. Zuständig dafür sind die Urkundsbeamten und -beamtinnen der Geschäftsstelle beim jeweiligen Sozialgericht, die auch bei der Formulierung helfen.

Beim Gerichtsverfahren vor dem Sozialgericht fallen keine Gerichtsgebühren an. Ebenso übernimmt die Staatskasse ein eventuell vom Gericht gefordertes Sachverständigengutachten. Sollte dieses für die Versicherten ungünstig sein, können sie auf eigene Kosten einen weiteren eigenen Sachverständigen hinzuziehen.

Klägerinnen und Kläger können die Akten bei Gericht einsehen und sich selbst ohne Rechtsbeistand vor Gericht vertreten. Wegen der finanziellen Risiken und komplexen Rechtsmaterie ist eine juristiche Beratung und ein Rechtsbeistand vor Gericht allerdings empfehlenswert.

Wenn Versicherte die Widerspruchs- oder Klagefrist nicht einhalten, können sie die Leistung erneut beantragen. Dadurch entstehen jedoch weitere zeitliche Verzögerungen zulasten der versicherten Person.

In dringenden Eil- oder Notfällen kann die versicherte Person das Verfahren per einstweiligen Rechtsschutz beschleunigen. Diese einstweilige Anordnung kann beim Sozialgericht (§ 86b SGG) beantragt werden. Versicherte benötigen dafür keine rechtsanwaltliche Hilfe, doch ist es auch hier empfehlenswert. Das normale Widerspruchs- oder Klageverfahren läuft bis zum rechtskräftigen Abschluss weiter.

Für diese vorläufige Eil-Entscheidung muss das Sozialgericht

  1. einen Anordnungsanspruch und
  2. einen Anordnungsgrund bewilligen.

Mit der einstweiligen Anordnung kann der Leistungsträger verpflichtet werden, die versicherte Person vorläufig mit der beantragten Leistung zu versorgen, um unzumutbare Nachteile abzuwenden.

Das Sozialgericht kann die erlassene Bewilligung wieder rückgängig machen, wenn der angefochtene Leistungsanspruch im Hauptsacheverfahren als nicht berechtigt abgewiesen wird.

Ob sich das Antrags- und Bewilligungsverfahren ohnehin mit den Neuregelungen durch das BTHG (§ 18 SGB IX, seit 1.1.2018 in Kraft) beschleunigen wird, bleibt abzuwarten.

Hier finden Sie Urteile zum einstweiligen Rechtsschutz (Beispiel Hilfsmittelversorgung).

Eine Rechtsschutzversicherung kann das Kostenrisiko verringern, allerdings zahlt diese im Sozialrecht meist erst ab einer Klage. Die Rechtsschutzversicherung hat für die versicherte Person jedoch den großen Vorteil, dass diese auch die Kosten für ein weiteres Sachverständigengutachten (hier ist mit Kosten von mindestens 1.000 EUR zu rechnen) übernimmt - zum Beispiel wenn das vom Sozialgericht eingeholte Sachverständigengutachten für die versicherte Person ungünstig ist.

Darüber hinaus können einkommensschwache Personen, die die erforderlichen Mittel für Rechtsbeistand und Prozessführung aus persönlichen oder wirtschaftlichen Gründen (z. B. ALG II, BAföG-Empfänger) nicht aufbringen können, Sozialleistungen erhalten.

Die Beratungshilfe umfasst die Beratung und rechtliche Vertretung durch einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin gegenüber Dritten außerhalb eines gerichtlichen Verfahrens und ist erst ab dem Widerspruch möglich. Folglich sind nur die außergerichtlichen Kosten abgedeckt und nicht die Rechtsanwalts- oder Gerichtskosten für ein Gerichtsverfahren. Hierfür kommt gegebenenfalls die Prozesskostenhilfe in Betracht. Der Rechtsbeistand kann für die Vertretung noch 15,00 EUR in Rechnung stellen, die jedoch häufig ganz erlassen werden. 

Ein Antrag auf Beratungshilfe ist beim örtlichen Amtsgericht möglich. Die antragstellende Person muss ihre Einkommens- und Ausgabennachweise sowie Unterlagen der konkreten rechtlichen Streitigkeit vorlegen. Hierzu genügt in den meisten Fällen der Ablehnungsbescheid des Leistungsträgers. Das Amtsgericht stellt einen so genannten Beratungshilfeschein aus, mit dem die Beratung eines niedergelassenen Rechtsbeistands in Anspruch genommen werden kann. Die Beratungshilfe kann man auch direkt über eine mandatierte rechtsanwaltliche Person nach Vorlage der Einkommens- und Ausgabennachweise beantragen, die den Antrag auf Beratungshilfe beim Amtsgericht stellt.
In den Bundesländern Bremen und Hamburg wird die Beratungshilfe ausnahmsweise nur durch öffentliche Stellen gewährt - in Bremen zum Beispiel durch die Arbeitnehmerkammer und den Anwaltsverein.

Die Prozesskostenhilfe (§ 114 ZPO) deckt die Kosten für die rechtsanwaltliche Vertretung bei Gericht oder Gerichtskosten für ein Gerichtsverfahren ab.

Sie wird allerdings nur gewährt,

  • wenn die versicherte Person wirtschaftlich nicht in der Lage ist, einen Rechtsbeistand zu bezahlen,
  • die Klage oder der Antrag auf eine einstweilige Anordnung Aussicht auf Erfolg hat,
  • der Prozess nicht mutwillig erscheint und
  • die Gerichtskosten nicht von einer Rechtsschutzversicherung oder einer anderen Stelle übernommen werden.

Je nach wirtschaftlichen Verhältnissen der versicherten Person wird zwischen der Prozesskostenhilfe ohne und mit Ratenzahlung unterschieden.

Der Antrag auf Prozesskostenhilfe ist bei dem Prozessgericht zu stellen, wo die Klage eingereicht wird (§ 73a SGG, § 117 ZPO). Im Antrag müssen die Klagenden den Streit mit den Beweismitteln darlegen und ihre persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse mit entsprechenden Nachweisen belegen. In den meisten Fällen wird der Antrag direkt mit der Klage über den mandatierten Rechtsbeistand gestellt.

Hier finden Sie REHADAT-Urteile zur Prozesskostenhilfe.

Rechtsberatungen sind zum Beispiel bei Rechtsanwälten und Rechtsanwältinnen für Sozialrecht sowie bei Verbänden oder Selbsthilfeorganisationen möglich. Manche Selbsthilfeorganisationen bieten mit der Mitgliedschaft auch einen rechtlichen Zusatzvertrag für Widerspruchsverfahren an.

Einige Rechtsberatungsstellen gibt es hier:

  • Sozialverband VdK Deutschland e. V.
  • Sozialverband Deutschland e. V. (SoVD)
  • Rbm - „Rechte behinderter Menschen“ des DBSV (Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e. V.) und des DVBS (Deutscher Verein der Blinden und Sehbehinderten in Studium und Beruf e. V.)
  • Bundesverband Selbsthilfe Körperbehinderter e. V. (BSK)
  • Deutscher Diabetiker Bund e. V.
  • Medizinrechts-Beratungsnetz der Medizinrechtsanwälte e. V.

Beschwerdestellen, an die Sie sich bei Problemen wenden können. Diese Einrichtungen ersetzen aber nicht das Widerspruchsverfahren:

  • Bundesversicherungsamt (BVA) als Aufsichtsbehörde bei Rechts- und Verfahrensverstößen (www.bundesversicherungsamt.de)
  • Patientenbeauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patienten (www.patientenbeauftragte.de)

Dieser Artikel wurde in Kooperation mit Rechtsanwältin Sabine Westermann erstellt (www.ihr-gesundheitsrecht.de).