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Die folgenden Hinweise gelten für das Widerspruchs- und Klageverfahren im Sozialrecht gegenüber den gesetzlichen Rehabilitationsträgern wie die Rentenversicherung, Krankenversicherung Unfallversicherung oder die Bundesagentur für Arbeit.

 

1. Welche Fristen muss man beim Widerspruch einhalten?

Im Sozialgerichtsgesetz ist geregelt, dass Versicherte gegen die Ablehnung einer beantragten Leistung Widerspruch einlegen können.

  • Versicherte müssen den Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid schriftlich innerhalb eines Monats bei dem entsprechenden Rehabilitationsträgereinreichen. Alternativ kann der Widerspruch auch in einer Geschäftsstelle des Rehabilitationsträgers mündlich zur Niederschrift eingelegt werden. Der Ablehnungsbescheid muss eine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalten. Die Rechtsbehelfsbelehrung befindet sich am Ende des Ablehnungsbescheides und weist darauf hin, den Widerspruch innerhalb eines Monats einzulegen. Die Rechtsbehelfsbelehrung beginnt in der Regel mit dem Wortlaut: „Gegen diesen Bescheid können Sie …“. (§ 36 SGB X).
  • Fehlt diese Rechtsbehelfsbelehrung im Ablehnungsbescheid, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.
  • Die Frist beginnt, wenn der Ablehnungsbescheid dem Versicherten zugegangen ist.
  • Der Widerspruch kann sofort begründet werden. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit, die Begründung nachzureichen. Dies sollte man bereits im Widerspruchsschreiben anmerken, beispielsweise mit dem Wortlaut „Die Begründung dieses Widerspruchs erfolgt gesondert.“ Eine feste Frist für die Begründung des Widerspruchs gibt es nicht, der Versicherte sollte jedoch aus eigenem Interesse den Widerspruch begründen so schenll es geht.

2. Was sollte man beim Widerspruchsschreiben beachten?

Ein Widerspruchsschreiben kann der Versicherte frei formulieren oder durch einen Rechtsanwalt abgefasst sein.

Gerade wenn rechtliche Probleme hinzukommen, empfiehlt sich, bereits im Widerspruchsverfahren einen qualifizierten Rechtsanwalt hinzuzuziehen. So lässt sich unter Umständen schon frühzeitig eine Kostenübernahme erwirken. Hat der Widerspruch Erfolg, werden die Rechtsanwaltskosten regelmäßig vom Rehabilitationsträger erstattet.

Wichtig ist, im Widerspruch ausführlich darzulegen und mit Nachweisen zu belegen, wieso die beantragte Leistung benötigt wird.

Sobald der Ablehnungsbescheid des Sozialversicherungsträgers vorliegt, sollte der Versicherte mit sachkundiger Hilfe, meist also gemeinsam mit dem behandelnden Arzt und ggf. dem Rechtsanwalt prüfen, ob die medizinische und rechtliche Beurteilung des Sozialversicherungsträgers zutrifft und ob wichtige Punkte vergessen wurden. Eine ärztliche Stellungnahme kann zum Nachweis hilfreich sein.

Dabei sollte darauf geachtet werden, ob der Rehabilitationsträger die besondere Lage des Versicherten berücksichtigt hat. Der Rehabilitationsträger darf zwar auch nach Aktenlage entscheiden, muss aber alle bedeutsamen Umstände für den jeweiligen Einzelfall berücksichtigen und die Entscheidungsgründe darlegen.

Stützt sich der Sozialversicherungsträger bei der Ablehnungsentscheidung auf ein Gutachten beispielsweise des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder eines externen Gutachters, sollte dieses angefordert und gegebenenfalls mit dem behandelnden Arzt sorgfältig geprüft werden. Weist das Gutachten Fehler auf oder berücksichtigt es die Umstände des Versicherten nicht ausreichend, sollte der Versicherte beziehungsweise der behandelnde Arzt den Rehabilitationsträger darauf hinweisen und den Sachverhalt richtigstellen. Wurde das medizinische Gutachten lediglich nach Aktenlage angefertigt, sollte der Versicherte eine persönliche Begutachtung anregen. Wenn die Übersendung der angeforderten Unterlagen verweigert wird, kann auf § 25 SGB X verwiesen werden, wonach Versicherte ein Recht auf Akteneinsicht haben.

Bei einigen Rehabilitationsträgern hat es sich inzwischen etabliert, dass die Versicherten nach der Begründung des Widerspruchs telefonisch oder schriftlich angefragt werden, ob sie den Widerspruch aufrecht halten. Der Versicherte muss hierauf nicht reagieren. Durch den Widerspruch hat der Versicherte bereits deutlich gemacht, dass er mit der Entscheidung nicht einverstanden ist.

Tipp:


3. Was tun, wenn der Rehabilitationsträger auf den Widerspruch nicht reagiert?

Sollte der Rehabilitationsträger über den eingelegten Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entscheiden, kann der Versicherte auch ohne Rechtsanwalt eine Untätigkeitsklage (§ 88 SGG) beim Sozialgericht erheben.

Der Versicherte muss dem Sozialgericht den Ablehnungsbescheid sowie seinen Widerspruch mit der Klage übersenden.

Da Untätigkeitsklagen in den meisten Fällen Erfolg haben, werden auch Rechtsanwaltskosten von den Rehabilitationsträgern erstattet.

Tipp:

Hier können Sie ein Muster für eine Untätigkeitsklage (PDF, 138 KB) herunterladen.


4. Wann kann man vor dem Sozialgericht klagen?

Sollte der Widerspruch erfolglos sein und die Krankenkasse erneut ablehnen, kann der Versicherte vor dem Sozialgericht klagen.

Die Klage ist schriftlich innerhalb eines Monats bei dem zuständigen Sozialgericht zu erheben. Alternativ kann die Klage auch mündlich zur Niederschrift des Urkundenbeamten der Geschäftsstelle bei dem Sozialgericht erhoben werden.

Die Rechtsmittelbelehrung muss darauf hinweisen, dass innerhalb eines Monats die Klage erhoben werden kann und muss das zuständige Sozialgericht benennen.

Fehlt diese Rechtsmittelbelehrung im Widerspruchsbescheid, verlängert sich die Klagefrist auf ein Jahr.

Die Frist beginnt, wenn der Widerspruchsbescheid dem Versicherten zugegangen ist.

Das Gerichtsverfahren vor dem Sozialgericht ist kostenfrei. Es fallen somit keine Gerichtsgebühren an. Ebenso wird ein eventuell vom Gericht gefordertes Sachverständigengutachten von der Staatskasse übernommen. Will der Versicherte jedoch einen weiteren eigenen Sachverständigen hinzuziehen, z. B. weil das Sachverständigengutachten auf Kosten der Staatskasse für den Versicherten ungünstig ist, muss mit Kosten in Höhe von mindestens 1.000,00 EUR gerechnet werden. Rechtsschutzversicherte haben hier den Vorteil, dass diese Kosten von der Rechtschutzversicherung übernommen werden.

Der Kläger kann die Akten bei Gericht einsehen und sich vor Gericht selbst vertreten. Insofern besteht keine Verpflichtung, einen Rechtsanwalt zu beauftragen. Um die finanziellen Risiken und Erfolgsaussichten eines Klageverfahrens bei dieser komplexen Rechtsmaterie abzuschätzen, sind eine juristische Beratung und die eventuelle Vertretung durch einen Rechtsanwalt vor Gericht allerdings empfehlenswert. 

Wird die Klage abgewiesen, hat der Kläger (der Versicherte) jedoch alle anfallenden Rechtsanwaltskosten selbst zu tragen. Umgekehrt werden die Rechtsanwaltskosten von der Gegenseite getragen, wenn der Versicherte den Prozess gewinnt.

Die Verfahren in der Hilfsmittelversorgung vor den Sozialgerichten können unter Umständen sehr lange dauern und sich über mehrere Jahre hinziehen.


5. Was kann man tun, wenn man die Frist verpasst hat?

Wenn die Widerspruchs- oder Klagefrist nicht eingehalten wurde, kann die Leistung erneut beantragt werden. Dadurch entstehen jedoch weitere zeitliche Verzögerungen zulasten des Versicherten.


6. Wie kann man das Verfahren beschleunigen?

In dringenden Eil- oder Notfällen kann der Versicherte per einstweiligen Rechtsschutz das Verfahren beschleunigen. 

Voraussetzung ist, dass das Gericht

  • einen Anordnungsanspruch und
  • einen Anordnungsgrund

bejaht.

Dann kann der Rehabilitationsträger per einstweiliger Anordnung dazu verpflichtet werden, den Versicherten mit der beantragten Leistung vorläufig zu versorgen, um unzumutbare Nachteile für den Versicherten abzuwenden.

Diese einstweilige Anordnung kann neben dem Widerspruchs- oder Klageverfahren beim Sozialgericht (§ 86b SGG) beantragt werden. Der Versicherte benötigt dafür keine rechtsanwaltliche Hilfe.

Um die finanziellen Risiken und Erfolgsaussichten einer einstweiligen Anordnung abzuschätzen, sind auch hier eine juristische Beratung und die eventuelle Vertretung durch einen Rechtsanwalt vor Gericht allerdings empfehlenswert.

Die erlassene Bewilligung kann wieder rückgängig gemacht werden, wenn das Gericht den angefochtenen Leistungsanspruch im Hauptsacheverfahren als nicht berechtigt abweist.

Tipp:

Hier finden Sie Urteile zum einstweiligen Rechtsschutz (Beispiel Hilfsmittelversorgung).


7. Kann man die Leistung selbst beschaffen?

In Ausnahmefällen kann der Versicherte eine Leistung selbst beschaffen beziehungsweise vorfinanzieren und die Kosten gegenüber dem Leistungsträger geltend machen.

Bei der Selbstbeschaffung kommt es immer wieder zu Fehlern im Verfahrensablauf, die anschließend dazu führen, dass ein Kostenerstattungsanspruch bereits aus formalen Gründen abgelehnt wird. Eine rechtliche Beratung in diesem Zusammenhang ist deswegen empfehlenswert.

Da im Sozialversicherungsrecht grundsätzlich das Sachleistungsprinzip gilt, muss zunächst ein Antrag gestellt und die Entscheidung abgewartet werden. 

Ein Abwarten der Entscheidung ist nur bei folgenden Ausnahmen entbehrlich: 

  • Unaufschiebbare Leistung (§ 13 Abs.3 SGB V, § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX)
    Der Begriff der unaufschiebbaren Leistung wird von den Gerichten jedoch sehr eng ausgelegt, deswegen ist hier erhebliche Vorsicht geboten. 
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 15 Abs.1 Satz 1 bis 3 SGB IX)
    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gehen über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit/ Behinderung hinaus und umfassen auch drohende oder bereits manifestierte Beeinträchtigungen in der Teilhabe an der Gesellschaft. 

Sofern zwar ein Antrag gestellt wurde, aber noch kein Ablehnungsbescheid vorliegt, muss der Versicherte Folgendes beachten: 

Der Rehabilitationsträger hat drei Wochen Zeit, über einen Antrag auf Leistung zu entscheiden. Wird außerdem noch ein medizinisches Gutachten eingeholt, verlängert sich diese Frist um weitere zwei Wochen, sobald das medizinische Gutachten vorliegt.

Der medizinische Gutachter seinerseits hat ebenfalls zwei Wochen Zeit, um das Gutachten zu erstellen. Wenn der Rehabilitationsträger dann immer noch nicht über den Antrag des Versicherten entschieden hat, muss dies gegenüber dem Versicherten rechtzeitig schriftlich begründet werden.

Eine Verzögerung kann zum Beispiel begründet sein, wenn Mitwirkungspflichten verletzt wurden oder noch Informationen von Dritten wie dem behandelnden Arzt ausstehen. Personal- oder Organisationsmängel innerhalb des Rehabilitationsträgers rechtfertigen jedoch keine Verzögerung.

Wenn der Rehabilitationsträger den Versicherten nicht über die Verzögerung informiert, kann der Versicherte eine angemessene Frist zur Entscheidung über den Antrag setzen und erklären, dass er sich die Leistung nach Ablauf der Frist selbst beschafft. Als angemessene Frist sollten zwei Wochen ausreichen. Wenn der Rehabilitationsträger nach Ablauf der Frist nicht tätig geworden ist, kann der Versicherte das Hilfsmittel auf eigene Kosten kaufen.

Hat der Rehabilitationsträger eine erforderliche Leistung zu Unrecht abgelehnt, liegt also ein rechtswidriger Ablehnungsbescheid vor, darf sich der Versicherte die beantragte Leistung auf eigene Kosten besorgen. 

Die Kostenerstattung kann der Versicherte im Widerspruchs- oder Klageverfahren beantragen. 

Grundsätzlich zu beachten ist allerdings das Risiko, dass die vorfinanzierten Kosten der Selbstbeschaffung nicht erstattet werden, wenn der Rehabilitationsträger tatsächlich nicht leistungspflichtig ist und die Kosten der Selbstbeschaffung als nicht notwendig anerkannt werden.

Im Februar 2013 wurde das SGB V durch das Patientenrechtegesetz um eine weitere Regelung zur Kostenerstattung in Form einer sogenannten Genehmigungsfiktion ergänzt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Dieser gilt zwar nicht für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, kann aber einschlägig z. B. bei der Verordnung von Hilfsmitteln nach § 33 SGB V gelten.

Wenn der Versicherte ein Hilfsmittel auf eigene Kosten erwirbt, sollte er sich eine privatärztliche Verordnung ausstellen lassen und Rechnung sowie Zahlungsbeleg gut aufbewahren. 

Tipp:

Hier finden Sie Urteile zur Kostenerstattung bei selbst beschafften Hilfsmitteln.


8. Wie verläuft das Verfahren mit dem Integrationsamt?


9. Welche finanzielle Unterstützung gibt es im Rechtsschutz?


9.1. Rechtsschutzversicherung

Eine Rechtsschutzversicherung kann das Kostenrisiko verringern, allerdings zahlt diese im Sozialrecht meist erst ab einer Klage. Die Rechtsschutzversicherung hat für den Versicherten jedoch den großen Vorteil, dass diese auch die Kosten für ein weiteres Sachverständigengutachten (hier ist mit Kosten von mindestens 1.000,00 EUR zu rechnen) übernimmt, z. B. wenn das von dem Sozialgericht eingeholte Sachverständigengutachten zum Nachteil des Versicherten ausfällt.

Darüber hinaus gibt es Sozialleistungen für einkommensschwache Personen, die die erforderlichen Mittel für Rechtsbeistand und Prozessführung aus persönlichen oder wirtschaftlichen Gründen (z. B. ALG II, BAföG-Empfänger) nicht aufbringen können.


9.2. Beratungshilfe

Die Beratungshilfe umfasst die Beratung und rechtliche Vertretung durch einen Rechtsanwalt gegenüber Dritten außerhalb eines gerichtlichen Verfahrens. Der Rechtsanwalt kann für die Vertretung lediglich noch 15,00 EUR in Rechnung stellen, die aber auch oft ganz erlassen werden. 

Die Beratungshilfe kann ab dem Widerspruch in Anspruch genommen werden und deckt nur außergerichtliche Kosten ab, allerdings keine Rechtsanwalts- oder Gerichtskosten für ein Gerichtsverfahren. Hierfür kommt ggf. die Prozesskostenhilfe in Betracht.

Wo und wie wird Beratungshilfe beantragt?

Beratungshilfe kann beim örtlichen Amtsgericht beantragt werden. Der Antragsteller (Versicherte) muss seine Einkommens- und Ausgabennachweise sowie Unterlagen der konkreten rechtlichen Streitigkeit vorlegen. Hierzu genügt in den meisten Fällen der Ablehnungsbescheid des Rehabilitationsträgers. Das Amtsgericht stellt einen so genannten Beratungshilfeschein aus, mit dem die Beratung eines niedergelassenen Rechtsanwalts in Anspruch genommen werden kann. Die Beratungshilfe kann man auch direkt über einen mandatierten Rechtsanwalt nach Vorlage der Einkommens- und Ausgabennachweise beantragen, der den Antrag auf Beratungshilfe beim Amtsgericht stellt.
In den Bundesländern Bremen und Hamburg existiert die Besonderheit, dass die Beratungshilfe nur durch öffentliche Stellen gewährt wird. In Bremen z. B. durch die Arbeitnehmerkammer und den Anwaltsverein.


9.3. Prozesskostenhilfe

Die Prozesskostenhilfe (§ 114 ZPO) deckt die Kosten für die rechtsanwaltliche Vertretung bei Gericht oder Gerichtskosten für ein Gerichtsverfahren ab. Sie wird allerdings nur gewährt, wenn der Versicherte wirtschaftlich nicht in der Lage ist, einen Rechtsanwalt zu bezahlen, die Klage oder der Antrag auf eine einstweilige Anordnung Aussicht auf Erfolg hat, der Prozess nicht mutwillig erscheint und die Gerichtskosten nicht von einer Rechtsschutzversicherung oder einer anderen Stelle übernommen werden. 

Es ist zu unterscheiden zwischen der Prozesskostenhilfe ohne und mit Ratenzahlung, je nachdem, wie die wirtschaftlichen Verhältnisse des Versicherten sind.

Wo und wie wird Prozesskostenhilfe beantragt?

Der Antrag ist beim Prozessgericht zu stellen, d. h. bei dem Gericht, wo die Klage eingereicht wird (§ 73a SGG, § 117 ZPO). Der Kläger muss im Antrag den Streit mit den Beweismitteln darlegen und seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse mit entsprechenden Nachweisen belegen. In den meisten Fällen wird der Antrag direkt über den mandatierten Rechtsanwalt mit Einreichung der Klage gestellt.

Tipps:

  • Mehr zur Beratungs- und Prozesskostenhilfe gibt es in der Broschüre (PDF, 1 MB) des Bundesjustizministeriums (BMJ).
  • Antragsformulare für die Beratungshilfe und Prozesskostenhilfe können Sie hier herunterladen.
  • Hier finden Sie Urteile zur Prozesskostenhilfe.

10. Wer bietet Rechtsberatungen an?

Rechtsberatungen sind zum Beispiel bei Rechtsanwälten für Sozialrecht, Verbänden oder Selbsthilfeorganisationen möglich. Mitunter bieten manche Selbsthilfeorganisationen mit der Mitgliedschaft auch einen rechtlichen Zusatzvertrag für Widerspruchsverfahren an.

Rechtsberatungsstellen:

Ratgeber:

Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter von NRW: Ratgeber für gesetzlich Versicherte - Ihr Recht bei Entscheidungen der Kranken- und Pflegekasse (PDF, 7,23 MB)

 


11. Weiterführende Links

 

Dieser Artikel wurde in Kooperation mit Rechtsanwältin Sabine Westermann erstellt: www.ihr-gesundheitsrecht.de

 

Stand: Juni 2017