Inhalt

1. Bedarfsfeststellung / Beratung

Ob ein Hilfsmittel benötigt wird, kann zum Beispiel in einem Akutkrankenhaus, einer Rehaklinik oder durch den Hausarzt festgestellt werden. Im Optimalfall sollten mehrere Berufsgruppen (Arzt, Ergotherapeut und/oder Physiotherapeut und/oder Pflegekräften) sowie der Betroffene selbst und gegebenenfalls dessen Angehörige über mögliche Hilfsmittel beraten. In Frage kommende Produkte sollten im Rahmen einer ausführlichen Beratung ausgewählt und möglichst im Vorfeld durch den Benutzer erprobt und getestet werden. Dies kann in Zusammenarbeit mit dem Sanitätsfachhandel oder Hilfsmittelberatungsstellen erfolgen.

Wichtig ist, neben den körperlichen Einschränkungen des Betroffenen auch dessen persönliche Lebenssituation, seine Fähigkeiten und Erwartungen, die häusliche Situation, das Umfeld sowie die generelle Umsetzbarkeit der Versorgung zu berücksichtigen, um Fehlversorgungen zu vermeiden. Ist die Bereitschaft oder die Fähigkeit, ein bestimmtes Hilfsmittel zu nutzen, nicht vorhanden oder sind die Voraussetzungen in der Umwelt nicht gegeben, erfüllt eine Versorgung nicht ihren Zweck.


2. Verordnung

Hilfsmittel werden durch einen Arzt verordnet. Im Optimalfall sollte eine Abstimmung zwischen Arzt, Therapeuten und/oder Pflegekräften, Sanitätsfachhandel bzw. Hilfsmittelberater und Betroffenem stattfinden.

Das benötigte Hilfsmittel sollte auf der Verordnung möglichst genau bezeichnet sein und speziell erforderliche Funktionen sollten zusätzlich beschrieben werden. Empfehlenswert ist außerdem, dass der Arzt die Notwendigkeit der Verordnung auf dem Rezept näher begründet. Die GKV-Hilfsmittelnummer für das konkrete Produkt (sofern vorhanden) oder ein Beispielprodukt sollte mit aufgeführt werden.

Hilfsmittel zählen zu den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie sind für Ärzte nicht budgetrelevant, und es sind keine Richtgrößen (Geldwert der Hilfsmittel, die ein Arzt pro Quartal und Patient verordnen kann) für Hilfsmittel festgelegt.

Ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel durch die Krankenkasse ergibt sich nicht automatisch bereits aus der Verordnung durch einen Arzt! Denn als Grundsatz der Leistungspflicht gilt, dass die Versorgung wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss, vgl. § 12 SGB V. Außerdem darf es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand es täglichen Lebens handeln.

Von den gesetzlichen Krankenkassen werden regulär Hilfsmittel bewilligt, die im GKV-Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, sofern alle nötigen Voraussetzungen erfüllt sind.

Wichtiger Hinweis zum Hilfsmittelverzeichnis: Wie diverse Gerichtsurteile bestätigen, hat das GKV-Hilfsmittelverzeichnis jedoch keinen abschließenden Charakter, sondern ist nur eine Orientierungs- und Auslegungshilfe. Somit ist es auch möglich, dass Hilfsmittel, die nicht im GKV-Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Hierfür muss durch den behandelnden Arzt in der Regel eine ausführliche Begründung der Verordnung erfolgen.


3. Beschaffung des Hilfsmittels


3.1. Antragstellung und Genehmigung

Nach Auswahl und Verordnung des Hilfsmittels muss vor der Beschaffung ein Antrag mit dem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers (z. B. Sanitätshaus) beim Leistungsträger (z. B. Krankenkasse) eingereicht werden. Damit wird das Genehmigungsverfahren eingeleitet. Allein mit einem Rezept kann das verordnete Hilfsmittel im Sanitätshaus nicht in Empfang genommen werden. Jede Versorgung mit einem Hilfsmittel ist unter Vorbehalt der Genehmigung durch den Leistungsträger zu sehen. Nach Prüfung von Antrag und Kostenvoranschlag durch den Leistungsträger, erhält der Versicherte im besten Fall eine Leistungszusage.

 

Für die Versorgung mit Hilfsmitteln durch die Gesetzliche Krankenversicherung gilt: Einzelne Krankenkassen haben Verträge mit Leistungserbringern wie Sanitätshäusern geschlossen. Diese sind dem Versicherten zu nennen, damit er weiß, wo er das Hilfsmittel beziehen kann. In der Regel müssen Hilfsmittel von diesen Vertragspartnern bezogen werden. Im Einzelfall kann auf Antrag eine andere Firma beauftragt werden. Dadurch entstehende Mehrkosten müssen vom Versicherten getragen werden. Die Krankenkasse zahlt nur den vertraglich vereinbarten Preis für das Hilfsmittel sowie auch nur die dafür anfallenden Folgekosten. Grundsätzlich bleiben Hilfsmittel Eigentum der Krankenkasse und müssen zurückgegeben werden, wenn sie nicht mehr benötigt werden. Hilfsmittel können Versicherten auch leihweise durch die Krankenkasse überlassen werden. 

Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln durch die GKV gilt in der Regel das Sachleistungsprinzip (vgl. SGB V § 2), das heißt, der Versicherte erhält direkt das Hilfsmittel und nicht einen Geldbetrag zur Beschaffung des Hilfsmittels. 

Hier erfahren Sie mehr zur Finanzierung von Hilfsmitteln für den privaten Gebrauch, für den Arbeitsplatz oder von Bau- und Umbaumaßnahmen.


3.2. Leistungsumfang

Die Versorgung umfasst in der Regel:

  • die Anschaffung oder leihweise Überlassung des Hilfsmittels
  • die Kosten für die notwendige Änderung, Instandsetzung, Wartung und Ersatzbeschaffung
  • die Kosten für die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels
  • die Kosten für den Betrieb (z. B. Ladestrom für Elektrorollstuhl, Batterien für Hörgerät)

3.3. Zuständigkeit

Bei manchen Hilfsmitteln ist es für Versicherte nicht klar ersichtlich, welcher Kostenträger für die Leistungserbringung zuständig ist. Dies ist häufig bei Hilfsmitteln der Fall, die Versicherte nicht nur privat nutzen, sondern auch im beruflichen oder schulischen Bereich einsetzen. 

Wenn unklar ist, welcher Leistungsträger zuständig ist, kann der Antrag bei einem der möglichen Rehabilitationsträger (z. B. Rentenversicherung) gestellt werden. Der Träger, der den Antrag erhält, muss prüfen, ob ein Anspruch bei ihm besteht und ob er der zuständige Kostenträger ist. 

Ergibt die Prüfung einen Leistungsanspruch, hat der Träger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Hat die Prüfung ergeben, dass ein Anspruch besteht, er selber aber nicht zuständig ist, muss er prüfen, welcher Rehabilitationsträger zuständig ist und den Antrag innerhalb von 14 Tagen an diesen Träger weiterleiten. Hat der erstangegangene Träger die Frist von 14 Tagen ab Antragseingang versäumt, muss er die Leistung erbringen. Hat er den Antrag weitergeleitet, muss nun der zweitangegangene Träger den Antrag prüfen und sofern ein Anspruch besteht, diesen erfüllen. Dies gilt selbst dann, wenn sich herausstellt, dass er eigentlich nicht zuständig ist. Denn ein nochmaliges Weiterleiten des Antrags ist nach den gesetzlichen Regelungen in SGB IX § 14 nicht erlaubt. Der zuständige Träger muss nun innerhalb von drei Wochen über den Antrag entscheiden. 

Tipp: Antragsteller können sich auch direkt an eine Gemeinsame Servicestelle wenden, die bei der Klärung von Zuständigkeitsfragen unterstützen und zwischen Leistungsträgern vermitteln.


3.4. Was tun bei Ablehnung?

Wird die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel durch einen Leistungsträger abgelehnt, kann in der Regel innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Zu beachten ist dabei die Rechtsmittelbelehrung des Ablehnungsbescheides! Um die geforderte Frist einzuhalten, kann in einem ersten Schreiben zunächst einfach nur Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt werden. Eine ausführliche Begründung des Widerspruchs kann später nachgereicht werden. Hierfür sollte man sich vorher fachlichen Rat einholen, z. B. bei einer Hilfsmittelberatungsstelle oder Rechtsberatung durch Verbände oder Selbsthilfeorganisationen. 

Durch den Eintrag eines Hilfsmittels in das GKV>-Hilfsmittelverzeichnis entsteht nicht automatisch ein Versorgungsanspruch. Das bedeutet für den Versicherten, dass nicht für jedes Hilfsmittel, das im Hilfsmittelverzeichnis eingetragen ist, die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden. Umgekehrt kann eine Krankenkasse eine Ablehnung aber auch nicht nur damit begründen, dass das Hilfsmittel nicht im GKV-Hilfsmittelverzeichnis eingetragen ist. 

Mehr zum Widerspruchsverfahren und Klageverfahren im Sozialrecht erfahren Sie hier.


4. Anpassung und Einweisung

Ob ein Hilfsmittel seinen Zweck erfüllt, hängt neben der Beschaffenheit des Produkts in hohem Maße von den körperlichen Eigenschaften und Fähigkeiten des Nutzers sowie von dessen Kenntnissen über die richtige Verwendung des Hilfsmittels ab.

Aus diesem Grund sollte das jeweilige Hilfsmittel durch einen Therapeuten oder durch den Sanitätsfachhandel individuell auf den Nutzer eingestellt werden. Darüber hinaus sollte eine ausführliche Einweisung des Nutzers in die Handhabung des Hilfsmittels erfolgen, um fehlerhafte Anwendungen und damit verbundene Fehlhaltungen oder Gefahren zu vermeiden.

Die Einweisung sollte im Idealfall durch geschulte Fachkräfte (z. B. Ergotherapeuten/Physiotherapeuten, Medizinprodukteberater) erfolgen. Es sollten dabei individuelle und alltagsrelevante Situationen geübt werden, um dem Nutzer ein hohes Maß an Selbstständigkeit zu ermöglichen.

Viele Hilfsmittel müssen z. B. an die Körpergröße des Nutzers angepasst werden, um die Nutzung überhaupt zu ermöglichen. Außerdem erfordern bestimmte Erkrankungen eine spezifische Ausstattung eines Hilfsmittels, z. B. bei einem Rollstuhl durch eine Kopfstütze oder ein geeignetes Sitzkissen.

Ist ein Hilfsmittel nicht oder falsch angepasst, wird es möglicherweise nicht genutzt oder führt etwa zu einer Verschlimmerung der Behinderung oder Erkrankung.


5. Wer hilft weiter?

An die folgenden Stellen kann man sich bei Beratungsbedarf wenden: 

Hierbei handelt es sich um ein trägerübergreifendes Angebot. Die Reha-Servicestellen sind zwar organisatorisch immer bei einem bestimmten Rehabilitationsträger (gesetzliche Krankenkassen, gesetzliche Rentenversicherungsträger, gesetzliche Unfallversicherungsträger, Agenturen für Arbeit, etc.) angesiedelt, sie beraten jedoch trägerunabhängig, umfassend und zeitnah. Außerdem gilt der Grundsatz, dass kein Ratsuchender an eine andere Stelle verwiesen wird.

Aufgaben:

- Beratung zu Zielsetzung, Zweckmäßigkeit und Erfolgsaussicht möglicher Leistungen zur Teilhabe 

- Ermittlung des Hilfebedarfs 

- Klärung von Zuständigkeiten 

- Koordination der Zusammenarbeit verschiedener beteiligter Träger 

- Hilfe bei der Antragstellung und Weiterleitung von Anträgen an den zuständigen Rehabilitationsträger 

Die UPD versteht sich als Wegweiser und Lotse durch das Gesundheitssystem. Sie unterstützt Patientinnen und Patienten darin, ihre Interessen wahrzunehmen und eigenständig zu handeln. Ratsuchenden wird eine neutrale und von Krankenkassen, Ärzten, Therapeuten etc. unabhängige Beratung, Information und Unterstützung angeboten.

Das Beratungsangebot umfasst die persönliche Beratung in Beratungestellen, ein kostenfreies Beratungstelefon sowie eine Online-Beratung.