Inhalt

1. Finanzierung von Hilfsmitteln durch die Gesetzliche Krankenkasse


1.1. Rechtsgrundlagen

Viele Produkte sind Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V. Demnach haben Versicherte „Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um

  • den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
  • eine Behinderung auszugleichen,

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind“. 

Der Anspruch umfasst neben der Versorgung mit dem benötigten Hilfsmittel auch:

  • die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln,
  • die Ausbildung in ihrem Gebrauch,
  • notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

1.2. Ablauf

Hilfsmittel zählen zu Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Wenn ein ensprechender Bedarf festegestellt wurde, wird ein Hilfsmittel durch einen Arzt verordnet. Hilfsmittel sind für Ärzte nicht budgetrelevant, und es sind keine Richtgrößen für Hilfsmittel festgelegt.

Hier finden Sie Muster von Verordnungsvordrucken und entsprechende Erläuterungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Das geeignete Hilfsmittel sollten im Rahmen einer ausführlichen Beratung ausgewählt und möglichst im Vorfeld durch den Benutzer erprobt und getestet werden. Dies kann in Zusammenarbeit mit dem Sanitätsfachhandel oder Hilfsmittelberatungsstellen erfolgen.

Nach Auswahl und Verordnung des Hilfsmittels wird ein Antrag mit dem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers (z. B. Sanitätshaus) beim Leistungsträger (z. B. Krankenkasse) eingereicht.

Das verordnete Hilfsmittel erhält man dann beispielsweise in einem Sanitätshaus oder teilweise auch in Apotheken. Die Krankenkassen können ihren Versicherten auch leihweise Hilfsmittel überlassen.

Um zu klären, ob ein Hilfsmittel im Einzelfall aus sozialmedizischer Sicht erforderlich ist, können Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) als unabhängige Gutachterstelle beauftragen.

Hier erhalten Sie weitere detaillierte Informationen zum Versorgungsablauf.


1.3. Leistungserbringer

Als Leistungserbringer bezeichnet man die Einrichtungen oder Unternehmen, die Hilfsmittel an Endnutzer abgeben. Dies können beispielsweise Sanitätshäuser, Apotheken, Homecare-Unternehmen etc. sein.

Krankenkassen haben Verbände der Leistungserbringer oder einzelne Leistungserbringer (z. B. Sanitätshäuser) als Vertragspartner. Versicherte können nur Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Eine Inanspruchnahme anderer Leistungserbringer ist nur in Ausnahmefällen möglich und in diesem Fall sind die entstehenden Mehrkosten durch den Versicherten zu tragen.

Die Vertragspartner der eigenen Krankenkasse sind den Versicherten von dieser zu nennen und sollten vorab erfragt werden.

Zwischen Krankenkassen und Vertragspartnern werden die Preise für Hilfsmittel vertraglich vereinbart, welche die Krankenkasse des Versicherten übernimmt.


1.4. Hilfsmittelverzeichnis

Vom GKV-Spitzenverband wird ein Hilfsmittelverzeichnis erstellt und regelmäßig fortgeschrieben. In diesem Verzeichnis sind Hilfsmittel gelistet, die prinzipiell unter die Leistungspflicht der Gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung fallen. Ein Verzeichnis zu Pflegehilfsmitteln ist darin integriert.

Wie diverse Gerichtsurteile bestätigen, stellt das GKV-Hilfsmittelverzeichnis jedoch keine abschließende oder verbindliche Positivliste dar! Vielmehr ist es als Orientierungs- und Auslegungshilfe zu sehen. Somit können auch Hilfsmittel, die darin nicht aufgeführt sind, unter die Leistungspflicht nach § 33 SGB V fallen.

Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis ist in dieses Portal integriert und bietet neben diversen Suchmöglichkeiten auch Verlinkungen zu ausführlicheren Produktinformationen im Portal. 

  • Struktur

    Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis ist systematisch in 33 Hilfsmittel-Produktgruppen (01-33 und 99) sowie in sechs Pflegehilfsmittelgruppen (50-98) gegliedert.

  • Rechtlicher Hintergrund

    Die Erstellung und Fortschreibung des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses ist insbesondere im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt, vgl. § 139 SGB V

    Der GKV-Spitzenverband ist der bundesweite Verband aller gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen. Er gestaltet den Rahmen für die gesundheitliche Versorgung der gesetzlich Versicherten in Deutschland. Außerdem vertritt der GKV-Spitzenverband die Kranken- und Pflegekassen gegnüber der Politik und den Leistungerbringern.

  • Aufnahme von Produkten in das Verzeichnis

    Die Aufnahme von Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag der Hersteller.


1.5. Zuzahlung

GKV-Versicherte zahlen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln eine Zuzahlung von 10% des Abgabepreises (mind. 5 Euro, max. 10 Euro) oder die Differenz zwischen tatsächlichem Preis und dem vertraglich vereinbarten Preis der Krankenkasse.

Bei einer Versorgung über das notwendige Maß aus Sicht der Krankenkasse hinaus, beispielsweise bei gewünschten Zusatzausstattungen, muss der Mehrpreis selbst gezahlt werden. Auch wenn der Versicherte einen anderen Leistungserbringer als den Vertragpartner der Krankenkasse wählt, muss der Mehrpreis ebenfalls durch den Versicherten getragen werden.


1.6. Festbeträge

Für die folgenden Hilfsmittelgruppen gelten bundesweit einheitliche Festbeträge:

Die Festbeträge werden vom GKV-Spitzenverband festgelegt, siehe dazu auch § 36 SBG V (Festbeträge für Hilfsmittel).

Hier können Sie Gerichtsurteile zu Festbeträgen nachlesen.


2. Finanzierung von Hilfsmitteln durch die Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung kann für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) zuständig sein. Voraussetzung ist das Vorliegen einer Pflegestufe. Diese finanzielle Förderung umfasst in der Regel einen Zuschuss bis zu 4.000 EUR je Maßnahme. Der Zuschuss ist einkommensunabhängig. Leben mehrere pflegebedürftige Personen zusammen, kann ein Zuschuss von bis zu 16.000 EUR beantragt werden. Eine Maßnahme wird allerdings nur einmal gefördert, auch wenn sie mehreren Pflegebedürftigen zugutekommt und die Baumaßnahmen zeitlich auseinander liegen. Der Zuschuss kann bei Verschlechterung einer Krankheit oder Behinderung erneut beantragt werden.

Außerdem werden Kosten für Pflegehilfsmittel von der Pflegeversicherung übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht. Hier muss eine Zuzahlung (Eigenanteil des Pflegeversicherten) geleistet werden. Größere technische Pflegehilfsmittel werden häufig leihweise überlassen, so dass eine Zuzahlung entfällt.

Kosten für Verbrauchsprodukte werden bis zu 40 EUR pro Monat von der Pflegekasse erstattet.


3. Finanzierung von Hilfsmitteln durch private Krankenversicherungen

Für privat Versicherte gelten die Regelungen des Sozialgesetzbuches für die Finanzierung von Hilfsmitteln nicht. Vielmehr sind hier die allgemeine Versicherungsbedingungen und eventuelle individuelle Zusatzvereinbarungen entscheidend.

Bei privaten Krankenkassen ist die Versorgung mit Hilfsmitteln von dem individuell abgeschlossenen Vertrag und dem jeweiligen tariflichen Umfang abhängig.

Aus diesem Grund kann hier keine allgemeingültige Aussage zur Finanzierung von Hilfsmitteln getroffen werden. Wichtig ist, sich vor Abschluss eines Vertrages ausführlich beraten zu lassen, ob und in welchem Umfang die Kosten für Hilfsmittel durch die Versicherung übernommen werden.


4. Andere mögliche Kostenträger

Als Kostenträger bei der Versorgung mit Hilfsmitteln für den privaten Gebrauch können außerdem in Frage kommen:

  • Unfallversicherung (SGB VI): bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten
  • Sozialhilfe (SGB XII): vor allem bei Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, in der Regel abhängig von Einkommen und Vermögen (nachrangig)